【拍案称奇】三、求所从来，方为至治—

前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。

拍案

称奇

三、求所从来，方为至治

——审因论治

清初安徽名医崔默庵，医多神验，尤其“凡诊一症，苟不得其情，必相对数日，沉思数问，反复诊视，必得其因而后已。”——凡诊一病，必得其病因而后处方，如果未能弄清病因，必相对数日沉思，反复诊视询问，绝不盲目处治。

有一青年新婚，不几天皮肤发疹，周身漫肿，头面如斗，诸医束手无策。请崔默庵诊视，察六脉平和，仅稍微虚些，余无异常，一时难以查出病因，故而久久思之。因坐轿远道而来，就在病床前用餐。病人目框尽肿，以手掰开眼睛看他吃饭。崔问：“你想吃饭吗? ”“甚想，怎奈医生不让我吃。”崔曰：“这病怎么会妨碍饮食昵? ”遂让其进食，见他甚能吃饭，越发觉得不解。许久，见其房中家俱皆是新制，漆气熏人。顿时大悟，“吾得之矣”。立命将病人移至别室，以螃蟹数斤生捣，遍敷周身，不两天，肿消疹现，病入坦途。原来病由漆气中毒引发，“他医未识耳”。（清·刘献廷《广阳杂记》）

此案十分精彩，多种医书都曾引用，强调审症求因，审因论治的重要性。张景岳说：“求所从来，方为至治”。是说探求疾病从何而来，因何而发，治其所因，才是最重要的治疗。古人对此有很多论述：《素问·至真要大论》指出：“必伏其所主，而先其所因。”“治病须治所以然，不治所以病不痊。”（《蠢子医》）“凡病久治不效者，宜问明受病之因，设法重治其因自愈。勿治见有之症也。”（《王氏医存》）郑钦安说，“知其所因而治之，方是良相；不知其所因而治之，皆是庸手。”（《医法圆通卷二》）

然而，病因有时是隐蔽的，需要医家详察细究，反复推敲，尤其注重问诊，从中发现线索，象崔默庵那样，“苟不得其情，必相对数日，沉思数问……必得其因而后已。”孙思邈说：“未诊先问，最为有准。”“其治人疾病，必详问至数十语，必得其情而后已。”京城四大名医之一萧龙友说：“惟问乃能关于病人，故余诊病，问最留意。反复询究，每能使病者尽吐其情。”“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”（王仲奇语）

前贤这些论述说得十分直截了当，对我们认识“先其所因”“未诊先问，最为有准”之旨十分有益。下面举例证明。

1.生姜居然治喉痈

杨吉老，北宋著名医家。有一年，广州府通判杨立之返回楚州，忽然咽喉生疮红肿，溃破浓血如注，寝食俱废，病势甚是危急，群医束手无策。适值杨吉老亦来楚州，前往诊治。杨细察良久说道：“不须看脉，吾已知其病因。此疾殊非一般，须先吃生姜一斤，然后方可投药，否则必难治愈。”按说咽喉溃破流脓，疼痛难忍，当属火毒之症，而生姜辛辣性热，再吃无异于火上浇油，如何吃得？通判想杨吉老阅历精深，医术高明，当无戏言，遂吃起生姜来。初尝几片，并无加重，再吃下去反而觉得生姜味道甘甜而香，吃到半斤时，咽喉疼痛渐渐消失。食至一斤，开始感觉姜味辛辣，脓血竟止，不知不觉之间病已痊愈，甚以为奇。

第二天，通判设宴感谢吉老，席间询其缘由。杨答曰：“君在南方作官，必多食鹧鸪，此鸟好吃半夏，时间一久，半夏之毒侵及咽喉，故发喉痈。生姜专制半夏之毒，能清其病源，故而药到病除。”（宋·洪迈《夷坚志》）

按：此症若按临床表现，当属“烂喉痧”，应按热毒论治，无论如何也用不到辛辣的生姜。但吉老审因论治，知系中半夏之毒，生姜专制半夏之毒，故而径选之而无顾忌，所谓审因论治，“勿治见有之症也”。此非学验老到者难以识明。

2.暴病欲死问饮食

唐代，湖北江陵有一富商半夜在船上突发暴病欲死，到天亮气犹未绝。邻近有医生梁新赶往诊视，认为是食物中毒，但不知何物所致。遂问仆从：“近两三天是否在外面进食？”答曰：“主人从年青出船在外，从来不吃别人的饭食。”又问：“平日爱吃何物？”答曰：“最好吃竹鸡，每年最少吃几百只，近日又买来竹鸡吃过。”梁新说：“竹鸡喜食半夏，肯定是中了半夏之毒。”遂叫人急捣生姜绞汁，撬开病人牙齿，灌入口中。不久，病人苏醒，由此获救。（宋《北梦琐言》）

按：此案与上案有异曲同工之妙。暴发之症，必有异因。梁医深明此理，详询病因，故能起此大症，否则此症恐怕无从措手。

3.过食蘑菇用温补

明代名医张景岳曾治绍兴武官吴某，因过食蘑菇发病，大吐大泻。他医以黄连、黑豆、桔梗、甘草之类清热解毒，其症更甚，胸腹大胀，气喘水饮不入。景岳诊视，即投以附子、干姜、人参、茯苓等，皆为辛热温补之品。吴某稍知医道，问曰：“腹胀急，口干如此，何能进此等药？”竟犹疑未用。次日，病情加重，再求景岳治疗，仍用前方。病人无奈只好服下。岂料，一剂而吐止，再剂而胀减，终至康复如初。

按：蘑菇生于阴湿之地，性属阴寒，景岳识得此乃阴症，关键在此，用姜、附乃意在温阳驱寒，治病求本，其见症不足为凭也。若如俗医，但凭腹胀口干等见症，断无投用姜附参苓之理，只恐越旋越远，病无宁日矣。

4.饭团巧治皮肤病

清代，某年盛夏，南京大官僚吕其维的独生子生了怪病：不寒不热，只是身上的皮肤碰不得，连衣服都不能穿，皮肤不红不肿，但一碰就疼得哇哇乱叫。吕特请叶天士来诊治。进得吕府，但见吕少爷浑身赤裸，一副半死不活的样子。天士听过病情，问道：“这病起于何时？”左右答：“四天前，少爷在后园的荷花池边乘凉，一觉醒来，便得了这个怪病。”叶来到后花园，只见荷花池边有几棵大柳树，浓荫下十分凉快。天士左右上下观察一番，便回书房，开了一张药方：白糯米300石，淘净蒸熟，制成饭团，连做三天，方可化疾为愈。吕其维莫名其妙，天士说：“这是怪病怪用药。”饭团蒸好后，又吩咐：“少爷的病属邪恶上身，300石米饭团为驱邪之用。可在南京城最热闹处，设摊发放，凡衣着褴褛者每人4只。”为了治儿子的病，吕其维只好照办。

连续两天，吕在南京发放饭团，穷人闻风而至，欢欢喜喜得到4只糯米团，吃了两顿饱饭。到了第三天，叶天士说：“今日留下两个饭团，其他照常办理。”然后，拿起两个饭团，在少爷的周身擦抹了几下，那饭团像是灵丹妙药，少爷顿时精神一振，翻身跃起，纳头便拜：“救命恩人，救命恩人。”吕其维也连连拱手：“神医，神医。”

按：有些物理、化学因素所致疾病，其表现非医学常理所能解释，必寻求其因，方可处置。盛夏树上多刺毛虫，经太阳一晒，刺毛虫身上便会落下许多刺毛。吕少爷贪凉睡在树荫下，刺毛便落了一身引起怪病，天士细心观察，求得病因，用饭团粘去便好了，否则即便服药升斗也无济于事。

5.婴儿啼哭细察因

有某郡守的儿子方在襁褓之中，忽然日夜啼哭不止，诸医不识病因，束手无策。郡守书写告示，招高手诊治，不吝千金酬谢。某医闻之往视，亦不解何证，细问乳母，亦无他故。因而仔细观察署内房屋，忽然有所领悟，即命速煎甘草水为小儿沐浴，浴毕其病若失。

主人敬馈千金，问何术之神？某医曰：“方才观察内院，见木香棚下晒有小儿衣裳，木香多有刺毛虫，衣晒其下，刺毛虫或遗溺、或落刺毛於衣上。小儿穿之，痛不可言，以甘草水洗之则自愈矣。”（《怪病神医录》）

按：此案与上案异曲同工。

6.儿病查出乳母致

名医魏长春曾治林姓男孩，患有吐乳症，察其面容、指纹，均皆如常；吮乳食后片刻即吐，精神尚可。详加询问，知其出生后即由乳母哺育，已更换数人。现下乳母年轻乳足，初哺时并无异常，近旬日来，食后即吐。于是察看乳母，形容如常，舌质红糙，脉象弦数，其人似有内热而外形未显。进一步追询，始知所生一子，因患游丹溃烂而亡，故而外出为乳娘，乃系其丈夫蕴伏梅毒，传染其妻，又传与乳儿而致吐乳，遂嘱家长速换乳母，予黄连解毒汤。旬日后，火毒下泄，呕吐消失。

按：清代钱潢说：“受本难知，发则可辨，因发知受”。临床实际并不这样简单。有些病并非就“发则可辨”，而是无迹可寻。这就需要医家详细察究，尤其注意询问病人，从中发现致病线索，审因论治，“方为至治”。

7.镇肝安神治呃逆--- P50

患者张某，1980年8月因呃逆不止两年，遍医无效而来院就诊。1979年夏季某日晚突作呃逆，初不介意，继而连续不止，白天唯紧张劳动则呃逆暂止，夜间发作更重，待极度疲倦乃能入睡，寐中仍有轻呃。服药两百余帖，多以温寒降气之剂为主，其效惘然。苔薄白，脉细弦，食欲、二便如常。李鸿翔医生想到患者年轻体壮，除呃而外，并无他症，病虽两年，但呃声响亮，因属胃气上逆，治疗仍宗和胃降逆法。前医已用旋覆代赭汤，恐药轻无济，故拟加量而行。服三帖后其呃如故，再诊时改疏理气机之剂，全然无效。乃思“审证求因”之经训，于是再询问其病史，患者云及：发病之当晚为动物之声所惊，于是突作呃逆。此后每于夜晚即内心恐惧，其呃逆愈重。李因而大悟，此呃逆为惊恐所发也，当变法治之，乃拟镇肝安神法，处方：生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），朱茯神30g，酸枣仁15g，枳实10g，淡竹茹10g，炙远志肉10g，京菖蒲10g，合欢花6g，甘草6g，琥珀末3g（吞服），银元（其它银器亦可）三只（先煮两小时，以汤代水，去银元入他药）。连服两贴，呃逆渐止，寤寐亦深，再服三帖，鼾声入眠而呃逆除。

按：此案呃逆两年，诸般常法如温中降逆，和胃理气等治遍而无效，乃思“审证求因”之旨，详询病史，知呃逆为动物之声所惊引发，改用镇肝安神法，应剂而愈，详细问诊实为识证关键。

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