前贤说,“读医不如读案”。学医犹学弈,医案犹弈谱;学医犹学书,医案犹古帖;学医犹演兵,阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首,不会吟诗也会吟”,这个道理也适于读案与行医。
拍案
称奇
三、求所从来,方为至治
——审因论治
清初安徽名医崔默庵,医多神验,尤其“凡诊一症,苟不得其情,必相对数日,沉思数问,反复诊视,必得其因而后已。”——凡诊一病,必得其病因而后处方,如果未能弄清病因,必相对数日沉思,反复诊视询问,绝不盲目处治。
有一青年新婚,不几天皮肤发疹,周身漫肿,头面如斗,诸医束手无策。请崔默庵诊视,察六脉平和,仅稍微虚些,余无异常,一时难以查出病因,故而久久思之。因坐轿远道而来,就在病床前用餐。病人目框尽肿,以手掰开眼睛看他吃饭。崔问:“你想吃饭吗? ”“甚想,怎奈医生不让我吃。”崔曰:“这病怎么会妨碍饮食昵? ”遂让其进食,见他甚能吃饭,越发觉得不解。许久,见其房中家俱皆是新制,漆气熏人。顿时大悟,“吾得之矣”。立命将病人移至别室,以螃蟹数斤生捣,遍敷周身,不两天,肿消疹现,病入坦途。原来病由漆气中毒引发,“他医未识耳”。(清·刘献廷《广阳杂记》)
此案十分精彩,多种医书都曾引用,强调审症求因,审因论治的重要性。张景岳说:“求所从来,方为至治”。是说探求疾病从何而来,因何而发,治其所因,才是最重要的治疗。古人对此有很多论述:《素问·至真要大论》指出:“必伏其所主,而先其所因。”“治病须治所以然,不治所以病不痊。”(《蠢子医》)“凡病久治不效者,宜问明受病之因,设法重治其因自愈。勿治见有之症也。”(《王氏医存》)郑钦安说,“知其所因而治之,方是良相;不知其所因而治之,皆是庸手。”(《医法圆通卷二》)
然而,病因有时是隐蔽的,需要医家详察细究,反复推敲,尤其注重问诊,从中发现线索,象崔默庵那样,“苟不得其情,必相对数日,沉思数问……必得其因而后已。”孙思邈说:“未诊先问,最为有准。”“其治人疾病,必详问至数十语,必得其情而后已。”京城四大名医之一萧龙友说:“惟问乃能关于病人,故余诊病,问最留意。反复询究,每能使病者尽吐其情。”“医者望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。”(王仲奇语)
前贤这些论述说得十分直截了当,对我们认识“先其所因”“未诊先问,最为有准”之旨十分有益。下面举例证明。
1.生姜居然治喉痈
杨吉老,北宋著名医家。有一年,广州府通判杨立之返回楚州,忽然咽喉生疮红肿,溃破浓血如注,寝食俱废,病势甚是危急,群医束手无策。适值杨吉老亦来楚州,前往诊治。杨细察良久说道:“不须看脉,吾已知其病因。此疾殊非一般,须先吃生姜一斤,然后方可投药,否则必难治愈。”按说咽喉溃破流脓,疼痛难忍,当属火毒之症,而生姜辛辣性热,再吃无异于火上浇油,如何吃得?通判想杨吉老阅历精深,医术高明,当无戏言,遂吃起生姜来。初尝几片,并无加重,再吃下去反而觉得生姜味道甘甜而香,吃到半斤时,咽喉疼痛渐渐消失。食至一斤,开始感觉姜味辛辣,脓血竟止,不知不觉之间病已痊愈,甚以为奇。
第二天,通判设宴感谢吉老,席间询其缘由。杨答曰:“君在南方作官,必多食鹧鸪,此鸟好吃半夏,时间一久,半夏之毒侵及咽喉,故发喉痈。生姜专制半夏之毒,能清其病源,故而药到病除。”(宋·洪迈《夷坚志》)
按:此症若按临床表现,当属“烂喉痧”,应按热毒论治,无论如何也用不到辛辣的生姜。但吉老审因论治,知系中半夏之毒,生姜专制半夏之毒,故而径选之而无顾忌,所谓审因论治,“勿治见有之症也”。此非学验老到者难以识明。
2.暴病欲死问饮食
唐代,湖北江陵有一富商半夜在船上突发暴病欲死,到天亮气犹未绝。邻近有医生梁新赶往诊视,认为是食物中毒,但不知何物所致。遂问仆从:“近两三天是否在外面进食?”答曰:“主人从年青出船在外,从来不吃别人的饭食。”又问:“平日爱吃何物?”答曰:“最好吃竹鸡,每年最少吃几百只,近日又买来竹鸡吃过。”梁新说:“竹鸡喜食半夏,肯定是中了半夏之毒。”遂叫人急捣生姜绞汁,撬开病人牙齿,灌入口中。不久,病人苏醒,由此获救。(宋《北梦琐言》)
按:此案与上案有异曲同工之妙。暴发之症,必有异因。梁医深明此理,详询病因,故能起此大症,否则此症恐怕无从措手。
3.过食蘑菇用温补
明代名医张景岳曾治绍兴武官吴某,因过食蘑菇发病,大吐大泻。他医以黄连、黑豆、桔梗、甘草之类清热解毒,其症更甚,胸腹大胀,气喘水饮不入。景岳诊视,即投以附子、干姜、人参、茯苓等,皆为辛热温补之品。吴某稍知医道,问曰:“腹胀急,口干如此,何能进此等药?”竟犹疑未用。次日,病情加重,再求景岳治疗,仍用前方。病人无奈只好服下。岂料,一剂而吐止,再剂而胀减,终至康复如初。
按:蘑菇生于阴湿之地,性属阴寒,景岳识得此乃阴症,关键在此,用姜、附乃意在温阳驱寒,治病求本,其见症不足为凭也。若如俗医,但凭腹胀口干等见症,断无投用姜附参苓之理,只恐越旋越远,病无宁日矣。
4.饭团巧治皮肤病
清代,某年盛夏,南京大官僚吕其维的独生子生了怪病:不寒不热,只是身上的皮肤碰不得,连衣服都不能穿,皮肤不红不肿,但一碰就疼得哇哇乱叫。吕特请叶天士来诊治。进得吕府,但见吕少爷浑身赤裸,一副半死不活的样子。天士听过病情,问道:“这病起于何时?”左右答:“四天前,少爷在后园的荷花池边乘凉,一觉醒来,便得了这个怪病。”叶来到后花园,只见荷花池边有几棵大柳树,浓荫下十分凉快。天士左右上下观察一番,便回书房,开了一张药方:白糯米300石,淘净蒸熟,制成饭团,连做三天,方可化疾为愈。吕其维莫名其妙,天士说:“这是怪病怪用药。”饭团蒸好后,又吩咐:“少爷的病属邪恶上身,300石米饭团为驱邪之用。可在南京城最热闹处,设摊发放,凡衣着褴褛者每人4只。”为了治儿子的病,吕其维只好照办。
连续两天,吕在南京发放饭团,穷人闻风而至,欢欢喜喜得到4只糯米团,吃了两顿饱饭。到了第三天,叶天士说:“今日留下两个饭团,其他照常办理。”然后,拿起两个饭团,在少爷的周身擦抹了几下,那饭团像是灵丹妙药,少爷顿时精神一振,翻身跃起,纳头便拜:“救命恩人,救命恩人。”吕其维也连连拱手:“神医,神医。”
按:有些物理、化学因素所致疾病,其表现非医学常理所能解释,必寻求其因,方可处置。盛夏树上多刺毛虫,经太阳一晒,刺毛虫身上便会落下许多刺毛。吕少爷贪凉睡在树荫下,刺毛便落了一身引起怪病,天士细心观察,求得病因,用饭团粘去便好了,否则即便服药升斗也无济于事。
5.婴儿啼哭细察因
有某郡守的儿子方在襁褓之中,忽然日夜啼哭不止,诸医不识病因,束手无策。郡守书写告示,招高手诊治,不吝千金酬谢。某医闻之往视,亦不解何证,细问乳母,亦无他故。因而仔细观察署内房屋,忽然有所领悟,即命速煎甘草水为小儿沐浴,浴毕其病若失。
主人敬馈千金,问何术之神?某医曰:“方才观察内院,见木香棚下晒有小儿衣裳,木香多有刺毛虫,衣晒其下,刺毛虫或遗溺、或落刺毛於衣上。小儿穿之,痛不可言,以甘草水洗之则自愈矣。”(《怪病神医录》)
按:此案与上案异曲同工。
6.儿病查出乳母致
名医魏长春曾治林姓男孩,患有吐乳症,察其面容、指纹,均皆如常;吮乳食后片刻即吐,精神尚可。详加询问,知其出生后即由乳母哺育,已更换数人。现下乳母年轻乳足,初哺时并无异常,近旬日来,食后即吐。于是察看乳母,形容如常,舌质红糙,脉象弦数,其人似有内热而外形未显。进一步追询,始知所生一子,因患游丹溃烂而亡,故而外出为乳娘,乃系其丈夫蕴伏梅毒,传染其妻,又传与乳儿而致吐乳,遂嘱家长速换乳母,予黄连解毒汤。旬日后,火毒下泄,呕吐消失。
按:清代钱潢说:“受本难知,发则可辨,因发知受”。临床实际并不这样简单。有些病并非就“发则可辨”,而是无迹可寻。这就需要医家详细察究,尤其注意询问病人,从中发现致病线索,审因论治,“方为至治”。
7.镇肝安神治呃逆--- P50
患者张某,1980年8月因呃逆不止两年,遍医无效而来院就诊。1979年夏季某日晚突作呃逆,初不介意,继而连续不止,白天唯紧张劳动则呃逆暂止,夜间发作更重,待极度疲倦乃能入睡,寐中仍有轻呃。服药两百余帖,多以温寒降气之剂为主,其效惘然。苔薄白,脉细弦,食欲、二便如常。李鸿翔医生想到患者年轻体壮,除呃而外,并无他症,病虽两年,但呃声响亮,因属胃气上逆,治疗仍宗和胃降逆法。前医已用旋覆代赭汤,恐药轻无济,故拟加量而行。服三帖后其呃如故,再诊时改疏理气机之剂,全然无效。乃思“审证求因”之经训,于是再询问其病史,患者云及:发病之当晚为动物之声所惊,于是突作呃逆。此后每于夜晚即内心恐惧,其呃逆愈重。李因而大悟,此呃逆为惊恐所发也,当变法治之,乃拟镇肝安神法,处方:生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),朱茯神30g,酸枣仁15g,枳实10g,淡竹茹10g,炙远志肉10g,京菖蒲10g,合欢花6g,甘草6g,琥珀末3g(吞服),银元(其它银器亦可)三只(先煮两小时,以汤代水,去银元入他药)。连服两贴,呃逆渐止,寤寐亦深,再服三帖,鼾声入眠而呃逆除。
按:此案呃逆两年,诸般常法如温中降逆,和胃理气等治遍而无效,乃思“审证求因”之旨,详询病史,知呃逆为动物之声所惊引发,改用镇肝安神法,应剂而愈,详细问诊实为识证关键。
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