前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。 拍案 称奇 六、再兼服药参机变（下） 4.寒热真假服药知 医吴佩衡曾治杨某，男，32岁。始因风寒，身热头痛，某医连进苦寒凉下方药十余剂，且重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，危在旦夕，始延吴氏诊治。患者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮。小便短赤，大便己数日不解，食物不进，脉浮虚欲散。似乎一派燥热之象。 吴氏认为证系风寒误服苦寒太过，真阳逼越于外而成阴极似阳之症。“外虽现一派热象，是为假热；而内则寒凉己极，是为真寒。如确系阳证，内热薰蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为阳气将脱之兆。”治之急宜回阳收纳，拟白通汤加上肉桂为方：附片60g，干姜26g，上肉桂1Og(研末，泡水兑入)，葱白4茎。方子开好，病家称家中无人主持，未敢服药，实则犹疑不定。 次日又延吴氏诊视，“仍执前方不变”。并告以先用肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服。病家如法试之，服后即吐出涎痰碗许，人事稍清，内心爽快，遂进上方。病情即减，身热约退一二，出现恶寒肢冷之象。已无烦躁谵语之状，且得熟睡片刻。乃以前方出入续服。服药一剂，身热退去四五，脉稍有神。尿赤而长，略进稀饭。再剂则热退七八，大便已通。唯咳嗽痰多夹血，病家另请数医诊视，皆认为热证，出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误，未敢轻试。其时病人吃梨一个，“当晚忽发狂打人，身热大作，有如前状。”又急邀吴氏诊视，见舌白而滑，“仍喜滚饮”，判为“阳神尚虚，阴寒未净。”仍主以大剂回阳祛寒之法，照第二方剂量加倍，另加茯苓、半夏等。3天后身热己退，咳嗽渐愈，饮食增加，诸症俱愈。（《吴佩衡医案》）。 按：此案多处显示“再兼服药参机变”之原则。其一，一派热象之中，服用苦寒凉下之药而病“愈进愈剧”，推知绝非阳证。其二，从其试服肉桂泡水，能够耐受，“吐出涎痰碗许，人事稍清，内心爽快”，进一步支持阴证判断。其三，最可奇者，病人吃一梨后，竟然“忽发狂打人，身热大作，有如前状”，吃梨尚且如此，若进苦寒凉药呢？最终坚定阴证结论。陈修园曾言：“良医之救人，不过能辨认此阴阳而己；庸医之杀人，不过错认此阴阳而己。” 此案作了诠释。 5.小便不利养阴效 金代，北京人王善甫病小便不利，目睛凸出，腹胀如鼓，膝以上坚硬欲裂，饮食不下，服甘淡渗利之药不效。名医李东垣诊后说：“病深矣，非精思不能处方。” 返家深思此症，直到半夜，忽有所悟：“吾得之矣。膀胱者，津液之府，必气化乃出焉。前用渗利之药而病益甚，是气不化也。王冰云：无阳者阴无以生，无阴者阳无以化。甘淡渗泄皆阳药，独阳无阴，欲化能乎？”次日清早，赶至病家，处以养阴药，效果立显。 按：此病若单从症状着眼，一派水湿偏盛之象，断无养阴道理。但“服甘淡渗利之药不效”。东垣“深思此症，直到半夜”，方有所悟，所凭还是着眼于从前用药，参以机变，悟出病之肯綮，投药方愈。
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