今日配乐 / 最冷一天 - 张国荣
长久以来，抑郁症都被认为是一种“女性疾病”：在世界各地，女性的抑郁症诊断率大约是男性的2-4倍。美国药物滥用及心理卫生服务部2014年的调查显示，在18岁以上的成年人中，4.8%的男性、8.2%的女性报告在过去一年中有至少一次重性抑郁发作期(Bernstein, 2016)。
但，男性真的比女性不容易患上抑郁症吗？近年来，有研究认为事实并非如此：男女性发病率实际上是相当的，只是男性会较少地报告抑郁，且较少报告抑郁的典型症状。
根据美国国立精神卫生研究所（NIMH）的调查，在美国至少有600万男性患抑郁症，而实际的数字还会更高一些；NIMH因此在2003-2005年发起了一场叫做“真正的男人，真实的抑郁”(Real Men. Real Depression.)的运动，以希望引起公众对男性抑郁症患者群体的关注(Rochlen, 2005)。有研究表明，当把非典型症状纳入考虑后，男性的抑郁风险（30.6%）和女性的抑郁风险（33.3%）没有显著差别(Martin, 2013)。
在男性的抑郁症患者那里，实际上存在一个这样恶性循环：
由于一直以来，男性主动去说出自己抑郁的比例更低，这会影响到业界对抑郁症诊断标准的归纳——精神障碍的诊断标准，一定程度上依据临床学者对案例的归纳。我们所熟悉的抑郁症诊断标准，更多地基于女性案例中表现出来症状所建立（因为女性报告更多）。这又反过来影响了临床上医生根据这样的标准去诊断时，男性会更少符合这一套基于女性表现的症状标准，使得男性获得抑郁症诊断的概率显著地低于女性，且更容易被误诊。
久而久之，社会便进一步建立起了抑郁症是一种“女性疾病”的认识，使得抑郁之于男性，始终是难以被识别、羞于被承认的。
“被遮掩的非典型抑郁”
在DSM-5对于“重性抑郁障碍”的诊断标准中，有两项症状标准中至少要具备一项：“心境抑郁”或“丧失兴趣或愉悦感”；在总共9项诊断标准中，则需要有至少5项症状出现。这9项诊断标准包括：心境抑郁（也可能是容易被激怒，但主要用于儿童和青少年的诊断），兴趣减退，体重减轻或增加，睡眠障碍（变少或变多），精神运动性激越或迟滞（精神上格外活跃或迟钝），疲劳或精力不足，感到无价值、自责或内疚，注意力无法集中，死亡与自杀观念。
这些症状被称为抑郁的典型症状。它们所表现的往往是“内化的”(internalized)一些情感，如低落、丧失兴趣、自责、内疚等；而研究发现，男性身上常见的抑郁症状则往往是非典型的。Martin(2013)总结出，男性的抑郁具有8个主要症状，即易激惹、愤怒攻击/冲动、睡眠障碍、酒精/其他物质滥用，危险性的行为，行为过度活跃，紧张，对平时感兴趣的事失去兴趣。其中，只有睡眠障碍和失去兴趣两项是符合抑郁症诊断标准（成人）的“典型症状”。
这些症状大部分都是“外化的” (externalized)。I Don't Want to Talk About It: Overcoming the Secret Legacy of Male Depression一书的作者、临床心理学家Terrence Real把常见于男性身上的抑郁症状称作“被遮掩的抑郁”(Covert depression)。Real认为，男性抑郁有三种格外突出的情绪和行为表现(Real, 1998)：
1. 情绪和行为上的发泄(lashing out)
区别于女性往往表现出抑郁的典型症状，比如低落、无价值感、自责、脆弱等等，男性大多会表现出急躁、易怒、冲动、敌意等等情绪，并可能会有暴力行为。在Real看来，他们的冲动情绪、攻击性行为，是因为内在的情绪无法表达出来，而产生的一种极端的应对机制。
2. “自我（错误）治疗”(self-medication)的行为
抑郁的男性会更倾向于“自我（错误）治疗”，而不是寻求帮助。而这些“治疗”行为，则大多表现为成瘾行为和危险性的行为，比如工作狂，完美主义，性瘾，对女性的玩弄，习惯性出轨，过度购物、赌博、游戏、看视频等，他们用这些方式来试图缓解痛苦。男性抑郁症患者还可能会有一些特殊的“自我治疗”行为，比如美国前总统林肯曾说，幽默是自己发泄消极情绪的方式，在他抑郁症严重的时候，他反而会不停地讲笑话。
3. 孤立/退缩(isolation/withdrawal)
与抑郁的女性更多地会有“力量被剥夺感”(disempowered)不同的是，男性会产生更多的隔离感(disconnected)。抑郁的女性会更多地倾诉和寻求帮助，更少地避讳谈及自己的问题；而男性则会将自己和他人隔离开来，尤其会将自己和伴侣、孩子、家人、朋友隔绝开来。
除此之外，比起女性的情绪症状更多，男性更容易有明显的身体症状，比如长期头痛，胃痛，或背痛。
为什么长期以来，
我们都误以为男性抑郁发病率低？
1. 男性会更少地认识到自己的抑郁。
如前文所述，男性抑郁症拥有一些非典型的症状，它不符合人们对抑郁症的认知；相反，在男性身上表现出的这些情绪和行为症状，更容易被社会默许为是“正常”的。
比如，社会更容易接受一个男性的冲动、易怒、急躁和暴力行为表现，甚至觉得这是“男子气概”的表现。同样容易被默许的，还有他们的危险行为、成瘾行为。一个沉溺于工作、对自己使用过高标准要求的男人，可能会被赞扬有事业心；一个出轨、玩弄女性、性生活频繁的男人，可能会被认为性魅力较大；而赌博、喝酒等等习惯，也往往在男性身上被认为是可以容忍的。
这使得，无论是男性自己，还是身边的人，都更容易忽视抑郁的症状，这些原本是症状的表现被“正常化”(normalizing)了。
甚至，男性自己对男性的性别刻板印象，还要比女性对男性的刻板印象更甚。在一项英国研究中，研究者提供了一个故事片段，它描述了一个故事，主角在最近两周的时间里，早上醒来就会感到心情低落，对往日的爱好提不起兴趣，感到注意力无法集中、疲倦无力、难以入睡。只不过，研究者将1218名被试分为两组，其中一组读到的故事主角叫Jack，称呼是“他”；另一组读到的故事主角叫Kate，称呼是“她”，除此之外，其余的内容都一模一样。
在读完这个故事后，所有被试都会被询问，是否认为故事主角患有精神障碍，认为主角的问题有多严重，以及主角是否应该去寻求专业人士的帮助，问题有多难被解决，他们对故事主角能够感受到多少同情。
结果显示，当故事的主角是男性时，男性和女性读者都更倾向于认为，他没有精神障碍，并且会表现出更少的同情。尤其是，男性读者比女性读者更容易得出主角没有精神障碍、不需要帮助的判断。而当故事主角是女性时，男性和女性读者都会更倾向于判断她有精神障碍，她的问题很难解决，她需要寻求专业帮助(Swami, 2012)。
2. 即便识别出抑郁，男性也不愿意承认和求助。
在Terrence Real看来，抑郁的男性同时承受着两种污名，他们的羞耻感不仅源于抑郁症是一种精神疾病，更在于它是一种“女性化”的疾病。
美国记者和专栏作家Steven Petrow曾经做过健康记者，他说，“我知道无论是身体还是精神上的，疾病就是疾病，而且现在的社会已经比上一代人思想开放得多，但我仍然感到羞耻。”这是因为，由于被曾经的交往对象（男性）发现自己在服用依地普伦(Lexapro)，一种抗抑郁药的时候，对方便唐突地和他分手了 (Petrow, 2016)。
在我们日常的语境中，甚至“情绪”、“情感”这两个词语本身都会和女性身份结合在一起。当“情绪化”、“情感丰富”被用做男性的形容词时，我们会觉得是贬义的。与抑郁相关的情绪，比如悲伤、低落、脆弱、思虑过多，更会被认为是女性化的；如果承认自己患了抑郁症，等于会被认为是“缺乏男子气概”。
2001年美国心理学会(APA)年会的一个分论坛上，曾经展开了这样的争论：男性是不是“情感的木乃伊”？当时，曾任APA主席的Ronald Levant 提出了“被正常化的男性述情障碍”(normative male alexithymia)这个概念。（述情障碍是一种人格特质，指的是一个人的大脑机制无法感知、表述、处理和思考情绪，是“情感上的色盲”。回复【述情障碍】给公号，可以了解更多）
哈佛大学的心理学家WilliamS. Pollack认为，男性述情障碍的“被正常化”是这样发生的：首先，由于男性会过早地被强迫与母亲分离，因此造成的发展性创伤会使男孩缺乏亲密、同情和对伴侣进行承诺的能力。
这种创伤会在他们社会化的过程中加剧，因为社会文化不断地教育男孩抑制和否认自己的脆弱、温柔的情绪(DeAngelis, 2001)。“坚强”和“独立”是社会对一个男性从小开始的要求，我们的文化并不欢迎男性表现情绪，或者公开地表现脆弱。他们被认为应该最大限度地抑制自己的情绪，比如，从小就会被教育“男子汉不能哭”，不要“情感过于丰富”。
“男孩期(boyhood)的核心任务是‘隔离’(disconnection)：与自己的母亲隔离，与自己的情绪隔离，与自己的需求隔离，与自己的脆弱隔离。”Real说。
对情绪的压制和拒绝，使得男性倾向于否认自己是抑郁症患者，这是抑郁治疗的极大障碍。他们在发现抑郁症状时会非常反感，认为这些症状是失败的表现，认为抑郁症是一个应该被击败的东西。《正午的恶魔》(The Noonday Demon)一书的作者Andrew Solomon说，在男性面对抑郁症时，往往有一种荒谬的观点，即认为男人应该通过崇尚武力和运动(militarism and athleticism)来掩盖自己的情绪。
3. 在求助时，更难确诊或误诊。
由于症状的不同，以及官方诊断标准尚未完全将性别差异纳入考量，男性在求助时容易被误诊。同时，由于男性的抑郁症往往伴有更明显的身体症状，因此，当男性同时拥有身体症状，比如心脏病、肌肉劳损时，他们的抑郁症状就更容易在鉴别时被忽视(APA, 2015)。另一个原因在于，一些男性倾向于主动压抑和忽视症状，因此在问诊时未能准确报告症状。
抑郁对男性的影响
对抑郁症状的不识别、不承认、不求助，使得男性抑郁症患者会更少地接受治疗，他们也表现出更高的自杀率。受抑郁症困扰的女性比男性更多尝试自杀，但男性死于自杀的概率比女性高出四倍(APA, 2015)。这是因为，男性更多地使用了致死或暴力的方式进行自杀，比如使用枪支；对于自杀的想法更具有强迫性；更少有预警性地与他人谈论，因此无法得到及时的帮助(Robinson, 2016)。
抑郁与性
抑郁症状会表现为一些危险行为，其中部分行为与性有关，比如过于频繁的性生活和出轨等；而它同时又会因为社交孤立，而表现为与伴侣之间的性退缩。但是，抑郁症本身会影响性欲望与在性行为中的表现，会使得性欲降低，可能会导致性功能障碍。如果接受治疗，一些抗抑郁药及相关药物也会对性功能有负面影响。
因此，男性有可能把抑郁所致的性功能失调，认为是自身“男子气概”出现了问题，出现自责的现象，这会进一步导致性功能的损坏(Bernstein, 2016)。
抑郁与亲密关系
抑郁的男性表现出的攻击和愤怒，可能会导致家庭暴力；而孤僻，封闭，社交退缩，则会让伴侣感到被拒绝、被伤害，这都会严重影响他们的亲密关系，使得他们的伴侣成为压力的承受方。
“他们无法和他人亲密，是因为他们拼命地试图不去和自己亲近。”Real(1998)认为，在这里，“投射性认同”(projective identification)起到了作用：一个人会让另一个人来承受自己不愿意承认的情绪。比如，一个抑郁的男性会否认自己的情绪，尽力使自己显得“正常”，他们的行为症状，比如对自己伴侣的攻击、愤怒和暴力行为，不良的成瘾行为，出轨行为，以及对伴侣的孤立等等，都会使得伴侣变得情绪沮丧、低落，呈现出显性的抑郁态来；这种抑郁态，也正是男性希望否认的那部分，当它们在伴侣身上表现出来，则会进一步遭到这个男性的打压。
因此，女性更常见的是因为亲密关系中的问题而导致抑郁，而男性更多的是先爆发抑郁，然后因此引发了亲密关系问题。这种投射性认同不仅会在伴侣之间，也会在代际之间传递(Real, 1998)。
如何帮助抑郁症男性？
如果你自己是男性，且怀疑自己有抑郁的可能：
1. 可以先进行自测，参照文章前半部分的8条典型诊断标准，它来自抑郁的“男性症状量表”(Male Symptoms Scale, MSS)。
2. 如果测试结果显示你可能是抑郁，不要羞于承认。即便作为一个男人，你也完全可以和他人诉说你的感觉、情绪和痛苦。
3. 不要认为“坚强的人不需要从外界获得帮助”，求助是有意义的——如果主动求助，抑郁症的治疗成功率被认为高于80%(Real, 1998)。
而如果你身边的人，比如你的男性伴侣出现了抑郁症状：
1. 让他明白你是能够理解他的，并帮助他一起理解自己的症状，让他们认识到自己的一些情绪和行为是抑郁的表现，并不能通过那些成瘾行为、危险行为来解决。
2. 帮助和鼓励他寻求支持：作为抑郁男性身边的伴侣，你是被赋权的，你可以勇敢地告诉他：“我认为你有抑郁症状，你需要帮助。”如果对方抗拒的话，你可以说“如果你不认为你有问题的话，我认为我们之间的关系已经出现了问题，需要寻求帮助。”
3. 注意对方的自杀倾向，注意及时沟通和询问，但也不要过多地询问。
4. 做好自我关怀：如果你交往的男性有抑郁症，这对于你来说也会是非常不容易的体验，你需要注意自己的身体和精神健康状态。
我们曾经访谈过一名男性抑郁症患者的恋人，回复【抑郁】可以查看她的故事。她在接受采访时说，“当你不把抑郁症看作可怕的问题的时候，你也就不再需要一个‘坚持的理由’。”当对于男性不再有那么多的期待和刻板印象时，抑郁对于男性也不会再是可怕的问题和谈论的禁忌。
以上。
References:
APA. (2015). Men: A Different Depression. AmericanPsychological Association.
Bernstein, E. (2016). In Men, Depression isDifferent. WSJ.
DeAngelis, T. (2001). Are men emotionalmummies. Monitor on Psychology, 32(11).
Martin, L. A., Neighbors, H. W., &Griffith, D. M. (2013). The experience of symptoms of depression in men vswomen: analysis of the National Comorbidity Survey Replication. JAMA psychiatry, 70(10),1100-1106.
Petrow, S. (2016). Opening Up AboutDepression. The New York Times.
Real, T. (1998). I don't want to talkabout it: Overcoming the secret legacy of male depression. Simon and Schuster.
Robinson. L. (2016). Depression in Men Signs,Symptoms, and Help for Male Depression. Helpguide.org.
Rochlen, A. B., Whilde, M. R., & Hoyer,W. D. (2005). The Real Men. Real Depression Campaign: Overview, TheoreticalImplications, and Research Considerations. Psychology of Men & Masculinity, 6(3),186.
Segal, J., Smith, M., Robinson, L., &Segal, R. (2016). Stress at Work: Tips to Reduce and Mange Job and WorkplaceStress. Web.(1 Jun 2011). Accessed Jan 5th.
Swami, V. (2012). Mental health literacy ofdepression: gender differences and attitudinal antecedents in a representativeBritish sample.PloS one, 7(11), e49779.
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