“ABCDE”五步告知患者病情

随着全球人均寿命的延长，癌症等重大疾病发生率的增高^[1]，如何告知病人“坏消息”成为医患沟通中最重要和最迫切的研究内容。

但是多数临床医生认为告知病人“坏消息”难以启齿，因为坏消息通常与患者和医疗团队的期望事与愿违，医生一方面在主观上不愿意让病人失望，另一方面也没有一套固定有效的方法。

但近年来的研究表明，绝大多数患者期望得知自己的病情信息，诊断，预后以及可选择的治疗方案。不及时有效地向病人传递病情信息反而会增加他们的的压力，也可能会制造病人与家属或医患之间的不信任^[2]。

因此，建立一套行之有效的病情告知模式十分重要。目前临床公认的病情告知方式是会谈，国外学者也积极开发出了一系列行之有效的病情告知模型，其中Rabow和Mcphee医生建立的“ABCDE”^[3,4]为医生的病情告知提供了一个清晰实用的框架，可作为一般指南使用。

A

Advance preparation  预先准备

预先准备是告知坏消息的不可或缺的一步，在与患者和家属交谈前，医生需要准备好交谈的内容，提前熟悉病人的病例资料，实验室检查数据，并且准备好提供预后和可选择的治疗措施。

时间充裕时可将对话进行的排练，写下特定的用语和避免出现的语句。另外，要安排一个合适的时间与舒适、私人的地点。虽然临床工作繁忙，但是会谈的时间至少安排15-30min，否则患者会感到时间仓促，会谈时将手机和传呼机等调成静音，以示尊重。

B

Build a therapeutic environment/relationship

建立一个良好的环境与关系

交谈时最好有家属在场，但有部分病人不希望让家属知道自己的病情，因此要事先询问病人是否已经做好得知坏消息的准备、是否希望家属介入以及希望哪些家属知情。

提前确定病人关于自己的病情想知道什么以及想知道多少，会谈开始时，需要做自我介绍，必要时让在场的每一个家属也做自我介绍，说出自己与病人的关系，以增进沟通。在说出坏消息之前，最好有一个开场白，如：“很抱歉，我现在有一个坏消息要告诉你们”，让病人和家属有心理准备。

非语言沟通，如触摸的运用也可以建立医患间的良好关系，但也有一些病人由于文化与价值观的差异不喜欢这样做。在交谈时言辞尽量谨慎，避免幽默和一些不适当的轻率的意见。

C

Communicate well 做好交流

在告知病情之前，首先询问病人及家属对疾病的已知信息有哪些以及他们对于疾病想要知道些什么，以及病人的期望。

在告知坏消息时，尽量用坦诚又不乏同情心的陈述，避免委婉的说法和专业医学术语，因为病人更能够理解“癌症”或“死亡”这样坦率的表达。

交谈中要时刻观察病人的反应，询问病人对医生话语的理解程度，鼓励患者提问，必要时纠正错误的理解。在交谈中医生可能也会有感情共鸣，不需要克制自己的眼泪与沉默，可留给患者或自己一些沉默与思考的时间。

需要注意的是，在听到坏消息之后，病人可能不会记住大部分重要信息，医生可以根据情况用草图或图表画下来或者写下重要信息以便患者理解。在交谈结束时，可做大致的总结从而制定后续的随访计划。

D

Deal with patient and family reactions

应对病人与家属的反应

评估和应对病人对于坏消息的反应。不同的病人和家属对于坏消息会有不同的认知应对策略，如愤怒、责备等。

在会谈中要监测病人的情感状态，观察病人有无自杀的念头。对病人的情感状态需要富有同情心，医生面对病人反应时可以说“我很抱歉”，如果病人提出的问题没有答案，也可以说“我不知道”。

医生也可以释放自己的情感，也可以与患者一起哭泣，但前提是自己的眼泪是真正处于对患者的同情。在会谈中，医生还需注意不要过分贬低或夸耀自己的同事，避免对同事的医疗服务进行过多辩护。

E

Encourage and validate emotions

鼓励病人释放情感并认可

最后，医生应向患者提供希望，即使不可能治愈，也要提供希望和鼓励。在会谈时可向患者提供可选择的治疗方案，并预约后续的关于治疗决策的交谈。

在鼓励病人释放完情感后，还要进一步了解坏消息对患者和家人来说意味着什么，理解患者在情感与精神上的需要，以及目前的社会支持现状。

必要时提供可推荐的服务，甚至是跨部门的服务，如临终关怀、专家咨询等。但这并不能代替自己与病人的交流。

“ABCDE”的病情告知模式不仅适用于癌症末期病人，也可应用于其他对人身心有重大影响的疾病。但该模式是立足于西方高度个人观念的社会意识形态之上，要运用于中国还需要与本国国情结合，而且要考虑要患者个体差异以及患者对坏消息的接受能力。

医生的态度和沟通技巧对病人接受坏消息时的反应起着至关重要的作用，因此医生在平时就要练习并掌握倾听、注视、回应等沟通技巧。有限的医学发展不能保证病人能够痊愈，但这也正是一个呼唤医生为病人提供希望和鼓励的时代。

医和道德建设专项基金简介

中国医师协会自2005年加入新世纪医师职业精神——医师宣言行动以来，先后推出了《中国医师宣言》和《中国医师道德准则》，并与上海和黄药业有限公司共同发起了“医和道德建设专项基金”，围绕《中国医师宣言》提出的核心价值，开展了弘扬大医精神、宣传医师正面人物与事迹、展现医师仁者情怀的系列活动，为重塑医师队伍形象、构建和谐医患关系起到了积极的促进作用。

参考文献：

[1]Abdul Hafidz MI, Zainudin LD. Breaking Bad News: An essential skill for doctors. Med J Malaysia. 2016 Feb;71(1):26-27.

[2]Meredith C, Symonds P, Webster L, Lamont D, Pyper E, Gillis CR, et al. Information needs of cancer patients in West Scotland: cross sectional survey of patients' views. BMJ 1996; 313(7059): 724-726.

[3]Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients that suffer. West J Med.1999;171:261.

[4]周英华,庄严,张伟. 提高医生告知坏消息的技能——两种常用沟通模式[J]. 医学与哲学(A),2017,38(03):81-85.