行善积德 济世救人
临证传承实录
传承案例一 头晕、心痛、便秘从肾经论治,方以左归丸加减
2016年12月1日,星期四。
上午坐诊,大约九点,一位老人未进入心内科的门诊,人还在门口就叫到:“神医,神医,毛教授您就是个神医!”。
我正在看病,低头开方,抬起眉头,从老花眼的上框望过去,只见一位老人,大约70余岁,拄着拐棍,眼睛充满着感激,兴奋之情溢于满面。心想又是一个有效的病人,发自内心的感言吧,这样的病例在临床见得多了,我平静的请老人先坐下来:“您老,别激动,先坐下,静静心,要不切脉就不准了。”
看完手头的病人,接过老人递过来的病历,上面是学生写的病案:“黄某,男,73岁,2016年11月16日初诊:头晕多年,加重2月,自诉服天麻后头晕有好转,无视物旋转,无恶心呕吐,肢软,心前区隐痛时发,大便干,小便频,排尿无力,四肢不温,舌淡红,苔黄腻,脉沉细弦。2000年患脑梗死,遗留左侧肢体乏力,饮水呛咳后遗症。既往有脑动脉硬化、高血压、冠心病、颈椎病及肝硬化、习惯性便秘病史。处方:
熟地15g,山萸肉15g,山药10g,杜仲10g,菟丝子10g,川断10g,怀牛膝15gg,当归15g,肉苁蓉20g,田三七5(吞)g,丹参10g,葛根30g,黄芪20g,桂枝5g,天麻10g。×14付。
这边病历尚未认真看完,老人就迫不急待地说开了:“毛教授啊,你不知道哦,我2000年后脑梗死后,就出现了头晕,左半身活动不利,头晕的厉害,什么××医院、××附二、省××医院等等我是不停的住院,不瞒您说,我住过14家医院,西医的,花了很多钱,一点效果都没有……”。
我打断病人的话,问道“您老以前看过中医没?”老人说:“看过,中药吃了600余副,一点效果都没有。”我又问道:“您可能找的中医不对吧?”我这话的意思老人听明白了,我说的是找正规的中医,而不是那些打着中医牌子忽弄人的“江湖郎中”。老人说:“看个很多中医院,我连有名的XX某教授都找过,吃了65药,屁也不屁,而且很贵,那就是个“戳把子”(长沙话:骗子的意思),您开的药我吃到第9副就不头晕了!”。
当然,这话也不能全信,病人如果在某某医生那没看好病,换个医生有效了,往往会说出很过激的话来。XX教授那可是我最尊敬的名医,水平高着呢,他的手艺够我学的。哪个医生能看一个好一个,大家说是吧?!这不从进门就把我当着神了,呵呵,我哪有那水平,若是神医还在医院干什么?!
站在一旁的研究生问我:“毛老师,你这方很平淡,效果却如此的好,能跟我们说说诊治思路吗?”
其实,这方并没有什么神奇之处,也没有什么独特的用药,患者16年前中风,遗留左半身活动不利,而且头晕的厉害。中风的病机有哪些啊,这些内科学上都讲得很清白,唐宋以前主外风致病论,而其后从王履开始主内风论。张景岳、叶天士等都主张精血受损,肝风内动为患,最为符合临床。一般的说,中风多为老年人之病,为什么,老年人肾气亏虚,精血不足,水不涵木,肝阳上亢而化风为患。我们来看这个病例,患者头晕、大便干、小便频而无力排尿,还有心前区时痛,这些症状都集中在肾,为什么?肾主骨、生髓、通于脑,年老肾精亏虚,脑髓失养,《内经》不是说了嘛“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”当然就头晕了。肾司二便,肾精亏虚,不能濡润大肠则便干;肾气亏虚,封藏失职则小便频,四肢不温说明存在肾阳亏虚,肾阳虚不能气化,则小便无力。
学生又问:“那心前区时痛,是冠心病心绞痛的症状,也与肾有关吗?”
中医看病,必须将人作为一个整体来看,不能象西医一样,只重视局部,把人体的各个脏腑组织分裂开来。肾在中医来说,与心存在着密切相关的联系,《灵枢·经脉》说:“肾足少阴之脉,起于小指之下,……贯脊属肾,络膀胱……其支者,从肺出,络心,注胸中。”《灵枢·经别》:“足少阴之别,名曰大钟。当踝后绕跟,别走太阳;其别者,并经上走于心包下,外贯腰脊。”“是主肾所生病者:口热、舌干、咽肿,上气,嗌干及痛,烦心,心痛……。”《内经》不是明明白白告诉我们肾气亏虚,心脉失养可以导致胸痹心痛嘛。
学生再问:“老师,病人苔黄腻当夹有痰热,为什么不佐用清热化痰药呢?”
黄腻苔在中医《诊断学》教材上,其主病是湿热症或痰热或食积,但在临床上要活看,比如吸烟多者,既使是寒证,也多见黄腻苔,其区别的要点是舌质淡嫩。而有习惯性便秘或便干者,既使是寒证也多见黄腻苔,区别的要点也在舌质。便秘的病人为什么会出现黄腻苔呢?那是因为腑气不通,浊气上泛于舌所致。
辨证即明,所以方以左归丸加减,药以熟地、山萸肉、山药、川断、杜仲、菟丝子、怀牛膝、当归、肉苁蓉补肾精益肾气。患者肢体无力,川断、杜仲补肾之外尚可强筋骨;大便干,怀牛膝、当归、肉苁蓉益肾精之外尚可润肠通便;小便频,菟丝子补肾气之外尚可缩小便;小便无力,更用桂枝通阳化气,黄芪益气促排;久病必入络,伍三七、丹参、葛根通脑络;水不涵木,肝阳内动,以天麻熄肝风。如此处方用药与病机环环相扣,取效自当必然。
接下来病人又急不可待地说到:“教授,吃了您的方子,不仅不头晕了,而且大便也非常正常。不过从我中风以后,每晚汗出不止,每夜要换衣2~3次,出汗的部位主要是左侧肢体,以腋窝、臀部尤甚,并且手足常常转筋。以前发头晕前,首先是胸部紧缩,心脏就像被人抓住一样难受,接下来就头晕,每次发作都这样,含“速效救心丸”,胸紧、头晕均可缓解,特别爱吃辛辣之品。”
视其舌苔薄白,切其脉沉细。
于是开方如下:
熟地15g,山萸肉15g,山药10g,杜仲10g,菟丝子10g,川断10g,当归20g,肉苁蓉20g,田三七(吞)5g,丹参10g,葛根30g,桂枝10g,白芍10g,生姜3片,大枣10个,炙甘草10g,制附片(先煎)10g。
这方与前方相比,除合用了桂枝加附子汤外,也就是去除了怀牛膝和天麻2味。
学生问“老师,您这方为什么合用桂枝汤加附子汤呢?”
桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗后,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,桂枝加附子汤主之”。可知该方治疗太阳病,过度发汗后出现的阴阳两损症候。过度发汗,出现卫阳受损,不能固护肌表,以致营阴大泄,故见漏汗不止,进而导致津液大亏,而见小便难,阴伤肌筋不得濡润,阳损肌筋不得温煦,故见四肢微急,难以屈伸,也就是四肢拘挛,活动不利。其治仍以桂、芍调和营卫,桂、甘辛甘化阳,芍、甘酸甘化阴,更加附子温补阳气。
这个病人为中风后遗症,为什么也可使用桂枝加附子汤治疗呢?范仲林说:“仲景之方,可约万病”,也就是说,只要病机存在相同之处,无论是外感病,还是内伤病,都可以使用伤寒方。
病人长期存在盗汗,恶风,解小便微痛,汗后常手足拘挛抽搐,其病情与桂枝加附子汤极为类似,再仔细的分析病机,也存在相同之处。《内经》云:“营卫出下焦”,这个老年人,肾气亏虚,肾气亏虚,卫气也就不能从肾而出了,卫阳亏虚,营阴外泄,遂出现盗汗、恶风,久漏不止,损阴耗阳,肌肉筋脉不得润濡、温养,故而出现手足经常痉挛,而解小便微痛乃是汗出过多,小便浓缩所致。其病机与太阳病过度发汗所致之证并无二致,只是起因不同,且患者嗜睡、喜食辛辣之品,更加说明存在典型的阳气亏损。所以,可以用桂枝汤调和营卫,辛甘化阳,酸甘化阴,更加附子温补阳气了。患者病起肾精亏虚,益肾补精已见大效,故补肾大法不变。
凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼。自古名贤治病,多用生命以济危急,虽曰贱畜贵人,至于爱命,人畜一也,损彼益己,物情同患,况于人乎。夫杀生求生,去生更远。吾今此方,所以不用生命为药者,良由此也。其虻虫、水蛭之属,市有先死者,则市而用之,不在此例。只如鸡卵一物,以其混沌未分,必有大段要急之处,不得已隐忍而用之。能不用者,斯为大哲亦所不及也。其有患疮痍下痢,臭秽不可瞻视,人所恶见者,但发惭愧、凄怜、忧恤之意,不得起一念蒂芥之心,是吾之志也。
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毛以林,男,安徽宁国人。医学博士,主任医师,教授,博士生导师,国家优秀中医临床人才。14岁问道岐黄。现供职湖南中医药大学第二附属医院(湖南省中医院)。任该院大内科主任兼心内科主任,国家中医重点心血管专科学术带头人。
兼任:
湖南省中西医结合学会心脑血管病专业委员会副主任委员
湖南省中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员
湖南省自然医学委员会副主任委员
湖南省心血管健康促进与康复专业委员会常委
世界中医药学会联合会中医诊断学专业委员会常务理事
海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专家委员会委员
所著《道少斋中医讲稿》、《被淡忘的经络辨证》、《分部经络辨证理论与实践》、《火神派热潮之冷思考》、《疑难危重症辨证论治24讲》等《步入中医之门》系列著作深受读者好评。其中《道少斋中医讲稿》获2007年中医10大精品图书第1名、第11届国家输出版优秀图书奖。
临床30年,擅长以中医药治疗顽固性心衰、心律失常、扩心病、冠心病等心血管疾病,类风湿性关节炎、强直性关节炎、硬皮病、皮肌炎等风湿类疾病、神经血管性头痛、血小板减少、肾病综合征、肿瘤放化疗术后调理、泛发性湿疹、男性不育、种子调经、备孕及内科疑难危重症。求诊患者遍及全国各地,亦不乏海外来者。
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