道少斋中医传承---失眠

​    饶某，男，59岁。2020.10.20初诊：失眠半月余。患者失眠，难以入睡，睡后易醒，精神状态差，自觉偶有胸闷、活动后气促，偶有胸痛，情绪波动大，易烦燥，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查焦虑评分量表：14分；抑郁评分量表：14分。十八导联心电图：1.窦性心律 2.正常心电图。西医诊断：失眠 焦虑抑郁状态。

       中医诊断：不寐 肝气郁结证，治以疏肝解郁，重镇安神。

       方用：柴胡疏肝散合肝着汤合安神定志丸加减。

      药用：龙骨30g，柴胡、白芍、川芎、陈皮、枳壳、甘草、香附、旋复花、茜草、茯神、远志、人参、石菖蒲各10g，14剂。

       每日一剂，水煎服，早晚温服，嘱患者调节情志，清淡饮食。

       黛力新*2盒，口服，早中饭前各一次。

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      11月3日二诊：服前方后睡眠差，胸闷状况较前好转。现在症：胸闷，睡眠浅，易惊醒，白天困乏，阴茎不能勃起，纳可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。改用柴胡龙骨牡蛎汤加减。

      药用：柴胡、黄芩、人参、法半夏各10g，生龙骨、生牡蛎、茯苓各30g桂枝6g，蛇含石10g ，刺猬皮10g ，丹参20g ，大血藤15g 。14付，每日一剂，早晚温服。

       11月19日三诊：服药后症状大为改善，偶有眠差，易醒，疲劳，胸闷较前好转，心烦，納一般，二便调。舌质淡红，苔白腻，脉沉。方选温胆汤加减。        药用：竹茹、枳实、陈皮、法半夏、夏枯草、白参、石菖蒲、 旋复花、甘草各10g 茯苓30g 茯神15g 酸枣仁20g龙骨30g ，14付。

       每日一剂，水煎服，早晚温服。

       按：此案的病机在于肝郁气滞，扰之于心。《景岳全书》中云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其之所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳……”此案中患者可见烦躁，胸痛，情绪波动大，一派肝气不畅之象，邪气所扰神则不安，故见患者难眠。毛教授从肝论治，方选柴胡疏肝散治以疏肝理气。《脉经》中云：“肝着者，其病患常欲蹈其胸上……”患者症见胸痛，实则为肝气所滞，气机不畅，不通则痛，故毛教授继投之以肝着汤，方中旋复花降逆肝气，久滞则瘀，故配之以茜草，散除络中瘀血。

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      二诊患者症状改善，毛教授考虑“肝体阴而用阳”，肝血足则肝气运行通畅，而长期运用柴胡疏肝散反劫肝阴，耗损肝血，故见二诊投之以柴胡加龙骨牡蛎汤，增强重镇安神之效，患者胸痛大减，故去肝着汤，加之以蛇含石以安神镇惊，考虑久滞血瘀，故配合刺猬皮、丹参、大血藤等活血化瘀之品。三诊可见患者寐差情况大为好转，心烦闷，易醒，苔白腻，其表现为一派痰湿之象。患者长期情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，治之以理气化痰和胃利胆，效果显著。国医大师熊继柏老先生在其运用温胆汤经验中也提及“少阳内寄相火”，相火不在其位，君火不明，则波及于心，则不寐［1］。现代研究报道，李莉等［2］通过用温胆汤对睡眠剥夺小鼠的研究，发现温胆汤可改善小鼠精神萎靡，体重减轻症状，可能与降低小鼠炎症因子和氧化应激相关。可见温胆汤对于临床失眠疗效明显。

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       作者简介：毛以林，十四岁学中医，主任医师，教授，博士生导师，湖南省名中医，国家优秀中医临床人才，第七批国家中医经验传承指导老师。