原发性甲状腺功能亢进症是最常见的一种甲状腺功能亢进,多发于近海地区,多伴有眼球突出,故亦称“突眼性甲状腺肿”。本书以本型为重点着重论述甲状腺功能亢进的证治。
(一)临床表现
甲状腺功能亢进症大多起病缓慢,少数病人在精神创伤后迅速发展。女性患者较男性为多,发病者近70%在20~40岁之间。其临床表现颇为复杂。主要症状有以下几方面:
1.瘿肿 在颈下,甲状腺肿大,如璎珞之状。以轻度肿大者为多,巨大者少见。一般不引起压迫气管、食管、血管和神经的症状。但患者可有喉部不适感。有的腺体肿大,左右对称,表面光滑,较柔软,可有震颤;有的腺体肿大不规则,可扪到结节,质较坚实,不对称。肿大的甲状腺可随患者的吞咽运动而上下移动。在听诊时可闻及杂音,尤以甲状腺上动脉进入左右两叶的上极处更为明显。这是由于本病腺体管扩张和血流加速的原因。 部分患者可无瘿肿,而少数患者的甲状腺肿可见异位,如位于胸腔内者,可引起中膈腔内器官受压。
2.眼征 眼征中最主要者为突眼。约有半数病人有不同的突眼症状,典型的是双侧眼球突出,眼裂增宽和瞳孔散大。临床上可分为两种:
(1)良性突眼 较常见,患者自觉眼球突出,多位双侧,程度一般较轻,两侧可不等。这主要由于提睑肌痉挛引起。因上眼睑后缩,当眼球向下看时,上眼睑不能及时随眼球下落(眼睑迟落)而露出角膜上方的白色巩膜。因前额肌无力,当眼球向上看时,额纹不明显。此外尚有眼裂增宽,凝视时极少瞬眼和眼聚合欠佳。
(2)恶性突眼 较少见。因眼球肌肥厚水肿,呈退行性变,球后软组织有多量脂肪,黏多糖及透明质酸沉积,引起眼球高度前突。这种突眼较多见于40岁以上的男性患者,发展迅速。有时见于手术后,常并有结膜水肿,眼睑肿胀,眼球活动减退,眼内异物感、刺痛、流泪、畏光,甚至发生复视。因眼睑闭合困难可引起角膜炎与溃疡,严重者可见溃疡穿孔甚至视力减退以至失明。当眼突太大时,可伴有并发症,引起视乳头水肿以及视神经萎缩。 临床上突眼程度不一,并且与甲状腺功能亢进程度无明显的关系。如重度突眼多发生于有轻度甲状腺功能亢进者,甚至发生于无甲状腺功能亢进的患者,或是发生在甲状腺功能亢进现象被药物或手术控制后加重者。
3.情志变化 患者一般有不同程度的精神紊乱,表现为多言、性情急躁、易激动、常失眠、紧张不安、恐惧、喜怒无常、时有幻觉,甚则言语错乱,举止无度,表现粗鲁。严重者可发生精神变态,或者忧郁寡言,神经衰弱;或者兴奋狂躁,最严重者可发生谵妄、昏迷,甲状腺危象,以致死亡。
4.中消胃热 由于肝火旺盛,先犯胃土,胃阴受伤,胃热太过,所以食欲多亢进,体重减轻,面部潮红,畏热多汗,形容消瘦,四肢困倦,精神萎靡。少数患者可有食欲减退,恶心、呕吐、上腹痛。肝旺既能犯胃,又可侮脾,脾失健运,故近半数的病人有腹泻,通常为阵发性,有时甚为顽固、严重,而发展为恶病质。 肌肉乏力亦是常见症状,下肢尤为显著。重者站立行动都感困难,严重者发生延髓麻痹,甚而致命。本病或有并发周期性麻痹者。此由脾主肌肉,主四肢,脾弱不能化生精微,致肌肉萎缩,四肢不充。
5.心阴不足 心悸、脉数是甲状腺功能亢进的重要症状之一,一般是最早期的症状。此由阴虚阳亢,虚阳鼓动,则心悸不安,心动强而有力,心率加速,患者脉搏通常在每分钟90~120次之间,或者更快。心动速率不稳,常随情绪波动、轻度感染等因素而加速,睡眠时亦然,此为甲状腺功能亢进的特点。 多数患者有心悸和胸部不适感,虽然程度轻重不一,但休息时通常亦可出现。在情绪激动、体力劳动和进食后更易发生。也时有阵发性心悸。 重者伴有气短,老年性患者心前区不适,或有心绞痛样发作。在严重病例,出现心律失常,多见者是心房颤动,最后发生心力衰竭。这一系列的症状,多由五志过极,化火伤阴,心阴亏损,火旺伤神,心神不宁所致。 此外,患者的血压一般不稳定,由于心排血量增多,因而收缩期血压升高;由于周围血管舒张,因而舒张期血压降低,脉压增大。
6.肝郁化风 肝属木而为风脏,性喜条达而恶抑郁,肝郁则化风,故震颤亦为本病的重要症状之一。震颤有的是全身性的,有的是局限性的,以手部的最为常见。如果让患者伸出双臂,分开手指来观察,颤动更明显。颤动在激动时加重。下肢一般不明显,而重者心和足亦有颤动。此外可有头晕眼花,视物模糊,听觉过敏或暂时性听觉减退。
7.肾气亏损 乙癸同源,肝阴不足,下灼肾阴,故女性患者往往见月经稀少,甚至经闭。阴损及阳则性欲减退,在男性甚至阳痿。此外患者皮肤晦暗(色素沉着)、毛发稀疏、纤细,有时眉毛、腋毛、阴毛亦甚稀疏,甚至见骨质疏松,骨痛等表现,皆乃肾气不足之故。
8.基础代谢 约95%的患者的基础代谢率高于正常(正常范围-10%至+15%),基础代谢率增高程度与临床症状的严重程度相平行,与心率的增速也有一定的关系。轻度甲状腺功能亢进的基础代谢率多在+20%~30%,中度的在+30%~60%,约占半数以上,严重者常增至+60%以上。少数病例(5%~10%)测定的结果在正常范围内。
9.并发症 甲状腺危象是本病的严重并发症,也是本病最严重的转归,应尽量防止其发生。 促发危象的诱因,通常有精神刺激,感染创伤,各种外科手术;特别是未经适当准备而进行甲状腺切除的患者。 甲状腺危象起病急骤,发展快,发生在手术后者可在数小时内起病。临床表现有原有的甲状腺功能亢进症状急骤加重,患者高热(可达40℃以上),极度心动过速(每分钟可达200次左右)血压升高,脉压增宽,或伴有心律失常、呕吐、腹泻,开始时多汗、继则无汗,皮肤黏膜干燥,失水,焦虑,烦躁不安,振颤,有时可出现神经麻痹。晚期可出现黄疸、谵妄,乃至昏迷。此为阴损及阳,阴阳不相维系的表现。 甲状腺危象病情危重,应当重视预防,一旦发现便当积极治疗抢救。重症甲状腺功能亢进患者,再遇有上述诱因时,如果发现精神紧张,激动不安,心动过速加重,体温升高时,应当视为甲状腺危象的早期,及早防治。
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