杨欣怡张婷婷王苹
桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》，书中记载：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本方原为治疗“癥病下血不止”而立，随着医学发展、医家认识的深入，逐步扩大了桂枝茯苓丸的临床适用范围。本文尝试从桂枝茯苓丸辨治经行风疹机理剖析，旨对临床活用经方、拓展经方的适用范围提供一定的理论参考。
1桂枝茯苓丸方药辨析
1.1辨用药
桂枝茯苓丸原方由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分组成，组方配伍特点如下。
1.1.1寒温相配
桂枝、牡丹皮、芍药配伍，体现了寒温并用。其中桂枝辛甘而温，通经散瘀；牡丹皮味苦辛，性微寒，清热凉血，活血祛瘀，为入血分、凉血热之要药也；芍药味苦酸，性微寒，敛阴养血，主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，利膀胱大小肠，去水气，消痈肿。邹澍曾将牡丹皮和桂枝进行对比：“大抵牡丹入心，通血脉中壅滞，与桂枝颇同，特桂枝气温，故所通者血脉中寒滞，牡丹气寒，故所通者血脉中热结。桂枝究系枝条，其性轻扬，故凡沉寒痼冷，未必能通；牡丹则本属根皮，为此物生气所踞，故积热停瘀，虽至成脓有象，皆能削除净尽。”[1]牡丹皮与芍药一同制约桂枝的温散，寒温相配，使之温而不过。
1.1.2养血活血相合
桃仁与芍药搭配，相反配伍，补泻并举。桃仁味苦甘，性平，活血化瘀，润肠通便，主治瘀阻疼痛，肠燥便秘，跌倒损伤，血滞经闭等。李东垣曾说：“其功有四，治热入血室，一也；泄腹中滞血，二也；除皮肤血热燥痒，三也；行皮肤凝滞之血，四也。”《医学衷中参西录》中记载芍药云：“善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利者之要药。为其味酸，故能入肝以生肝血”。桃仁活血破血之力强，加上芍药补血缓急，一攻一补，共奏养血活血之效。
1.1.3活血利湿兼施
茯苓味甘淡，性平，利水渗湿，主止渴，利小便，水肿淋结，除湿益燥，和中益气等。《世补斋医书》曰：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”与活血化瘀的桃仁合用，有活血兼利水之功。《血证论》有云：“血积既久，亦能化为痰水。”故仲景在治血的诸药中，配伍利水渗湿药茯苓，意在化瘀利水，不仅可以除水邪，而且能使诸治血药所化之瘀血从小便排出，从而达到活血利水兼施的目的[2]。
1.2辨用量
桂枝茯苓丸的药物用量也很有特色，方中桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍药，共五味药各等分，用量相等，明确通经、活血破瘀、益血与利水之间的药物用量调配关系，以治癥瘕[3]。其中活血化瘀药有3味：桂枝、牡丹、桃仁；养血药1味：芍药；利水渗湿药1味：茯苓。可得出通经、活血化瘀，养血与渗湿利水的用药量以3∶1∶1的比例搭配。权衡用药量比例，原方重在活血破瘀，兼有养血治水，可反映出仲景“血水并治”的思想。
1.3辨用法
《金匮要略》中记载桂枝茯苓丸的用法是炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。桂枝茯苓丸的原方用法为蜜丸制剂，小量缓服。中医学认为“丸者缓也，汤者荡也”，丸剂的药效缓和，而且可保存较长时间。桂枝茯苓丸治疗病位较深而顽固的癥瘕及血瘀类疾病，需要用攻邪的方法，但非短期可以治愈，所以须缓攻缓消，小量缓服以达到攻邪不伤正，缓消缓磨，于无形之中达到治病的效果[4]。且有研究表明桂枝茯苓丸中的有效成分含量，丸剂比煎剂含量高[5]。丸剂还具有与空气接触机会少，可防止方中桃仁等所含的脂肪酸被空气氧化，还能较多的留存桂皮醛等挥发性成分，防潮，防止有效成分被酶水解。虽然临床上汤剂运用较广泛，但此方的下血力量强，若使用汤剂恐耗伤人体正气，长时间的煎煮还会使有效成分减少，故临床使用时还需多加考量。
1.4辨适应症
本方原是仲景为妇人“癥病漏下不止”而设，主症为素有癥病，妊娠漏下不止，腹痛拒按，经行异常，停经数月后出现漏下不止，下血色暗有瘀块，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩等。在历代医家的运用及发展下，桂枝茯苓丸的临床应用已不仅仅局限于癥病，而是逐步扩大了适用范围，凡是痰瘀互结或瘀血阻滞兼有湿滞的病证都可以随证加减应用桂枝茯苓丸。季云润等[6]用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗慢性毛囊炎1例，此案患者病程长达10余年，中医辨证为三阳合病夹瘀，患者共服用此方49剂，半年后电话随访，皮疹几乎未再发作。黄煌教授运用桂枝茯苓丸治疗痤疮，认为此方一般适用于体格较为健壮的青年人，痤疮以面部为主，疮体饱满硬结，颜色暗红，瘢痕结节久久不消失者，临床使用屡获良效[7]。此方在临床上也常用于治疗卵巢囊肿、肝囊肿、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、附件炎性包块、痛经、闭经等病。
2经行风疹发病特点
2.1临床表现
经行风疹也称为月经疹，是指每值临经时或行经期间，周身皮肤出现大小不等的丘疹，或起风团，甚或数个融合成片，瘙痒异常，并随月经周期发作和缓解消失[8]。经行风疹的临床表现具有其特异性，本文通过对诸多医家的验案研究，归纳出经行风疹的发病往往周而复始，病程缠绵[9-12]。病机不同，临床表现就会有差异性，除了经行风疹的表现外，当气血不足时，则常伴见皮肤干燥，瘙痒入夜尤甚，面色萎黄，月经色淡；若血虚发展为阴虚火旺，则会出现咽干口燥，手足心热，夜寐心烦等症状；当素体阳盛，血瘀，多食辛辣燥热之品等原因导致血热时，则会有面部灼热，口干口苦，心烦易怒，经前乳房肿痛，月经先期或月经过多，小便黄赤，大便干结等症状。
2.2常见病因病机
历代医家认为经行风疹的发病多与“风”“血”关系密切。如《杂病广要·调经》云：“妇人血气，或遍身痒，或头面痒，或虫行皮中，缘月水来时，为风所吹。”又如《女科百问·第四十六问》曰：“身瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏而俱往来，在皮肤之间，邪气散而不能冲击为痛，但瘙痒也。”皆论述了此病的发生与风邪及血气密不可分。
风为百病之长，正如《素问·风轮》所云：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄；风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷”。之所以此病会周身红疹，伴瘙痒，究其本源，此多由风作祟。风为阳邪，易袭阳位，所以经行风疹先以头面部与背部先见。
此病发作还与女子月经周期有关，呈周期性发作，女子以肝为先天，肝主疏泄而藏血，调和气血，若肝血不足，肌腠失于濡养，则会导致血虚生风而发经行痒疹。妇女月经期经血下行，百脉空虚，气血不足，营血益亏，风邪乘虚而入，正不胜邪，风胜则发疹而痒；或内外风相引，血愈虚，风愈胜而发疹[13]。若素体阳盛，或恣食辛辣燥热之品，而致血分蕴热，或瘀而化热，风热之邪侵袭肌肤腠理，与血相搏，血不循经，血溢脉外而成月经疹。
2.3治疗
2.3.1中医
中医学根据不同病因病机引起的经行风疹，从各个角度进行论治。如张伯华[10]及齐爱珍等[14]均使用桂枝汤加减来治疗月经疹,法以调和营卫、疏风止痒。李江慧等[11]用麻黄连轺赤小豆汤合玉女煎加减结合调周法治疗肺胃蕴热型月经疹，可以有效改善患者皮疹情况和伴随症状，且安全性好。吕家祥[12]认为月经疹的发生与月经周期的关系密不可分，故应从调理冲任入手治疗，重在调经治本，经调而疹自愈，通过滋补肝肾、益气生血、调理冲任的治法治疗此病。亦有李志玲[15]采用内服中药和熏洗中药合治疗法，达到标本兼治之效。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“治病必求于本”，抓住月经疹的病因病机，准确辨证用药，皆能取得一定的效果。
2.3.2西医
西医将经行风疹称为“自身免疫性黄体酮皮炎”，自身免疫性黄体酮皮炎是人体对自身黄体酮或其代谢产物或人工黄体酮类药物发生的一种超敏反应[16]。1964年Shelly等首先提出这个概念，认为其特征是在月经周期中的黄体酮阶段出现复发性皮疹，如多形红斑、湿疹、荨麻疹等[17]。现代医学认为采用卵巢摘除术可以根治自身免疫性黄体酮皮炎，但绝大多数的患者无法接受这种治疗方法。石家宴等[16]采用自血疗法结合炔雌醇环丙孕酮片进行治疗，此种疗法使患者避免手术带来的痛苦和并发症，治疗时不良反应较轻微，简便安全，在临床上取得较好的效果。王黎等[18]通过He-Ne激光来照射内分泌耳穴，能够使内分泌调节系统兴奋，使机体产生有效的体液免疫调节作用，以此来达到治疗月经疹的目的。现代医学常使用激素或靠调动自身免疫力来治疗此病，相对局限。
3讨论
3.1血水不调是经行风疹的病机关键
经行风疹呈周期性变化，月经前与经行期间，会逐渐加重，随着此次月经周期的结束，月经疹会逐渐缓解或消失，经血很大程度上影响着经行风疹的发生发展。经行风疹的治则是“治风先治血，血行风自灭”，故治病的关键在于“治血”。女子以血为本，以血为用，而血与水的关系密不可分，血与津液皆由水谷精微化生而来，津血同源，如《灵枢·痈疽》所云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。津液入于脉中，奉心化赤而为血，血溢出脉外而为水。在病理情况下，水液运化失常，则会产生痰、饮、水、湿等病理产物而致血行不畅形成瘀血；反之，瘀血日久，气机郁滞，无法运化津液，而产生水湿以致瘀血进一步加重。血病及水，水病及血，二者互为因果，相互致病。正如仲景有云：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”唐容川《血证论》中有言：“血病不离乎水，水病不离乎血。”故经行风疹不仅仅需要治血，而且其病机关键实则为水血不调，标本兼治，可有效提高临床效果。
3.2血水同治是桂枝茯苓丸组方特色
徐忠可云：“药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。”[19]桂枝茯苓丸虽然只有5味药，但配伍精当，是仲景“血水同治”的思路中很经典的方剂，以桂枝为君，温通经脉，桃仁助君活血，为臣药。丹皮和芍药两味药与桂枝相配，一寒一温，不至于温之太过，“桂枝得茯苓，则不发表而反行水”桂枝和茯苓相伍[20]，一有温通阳气，气为血之帅之意，二是温化水湿，水行则血行，使活血之功更宏[21]，丹皮、芍药与茯苓共为佐药。五味药相辅相成且用药量相等，使得此方有活血与利水相兼治疗的优势。所以临床中，也常将桂枝茯苓丸运用于血水同病的疾病中，如李露等[22]用桂枝茯苓丸联合真武汤治疗糖尿病肾病性水肿，对属于脾肾阳虚、水瘀互结证的糖尿病肾病性水肿患者，宜采用温补脾肾、利水消肿、化瘀通络的治疗方法，采用桂枝茯苓丸联合真武汤可达到标本兼治的效果，产生协同作用，共奏温阳化气、活血利水消肿的效用，从而快速有效的减轻临床症状。这也提示在临床中只要符合血水不利的病证，皆可考虑使用桂枝茯苓丸加减治疗。
4小结
综上所述，“有是证用是方”经行风疹的病机关键是血水不调，与桂枝茯苓丸的方证相符，故桂枝茯苓丸可用于治疗经行风疹，且具有其独特的优势，为拓宽经方的适用范围提供了一定的参考。在临床实践中还需根据患者的病情变化，辨证论治，灵活化裁以使效果更佳。
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