课代表寄语
生活中没有退步.只要我们肯学.无论什么经验都是我们需要领悟的章节.学习也是如此.可能你在一天的复习过程中觉得不懂的地方太多.那么你不必过于在意.也不必过于彷徨.所谓温故而知新！发现问题是进步的开始！伙伴们加油.
今天我们学习第十章（分2周学完）大家准备好了吗？我们继续
第十章心血管系统常见病（2）
血脂异常
血脂异常的临床分型及首选药物
高胆固醇血症：TC增高 他汀类
高三酰甘油血症：TG增高 贝特类
混合型高脂血压：TC TG 增高 首选他汀类以降低TC和LDL-C当血清TG≥5.65 (500)时应首选贝特类 避免急性胰腺炎
低高密度脂蛋白血症：HDL-ch降低
血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值[mmol/L（mg/dl）]
低危：TLC（饮食治疗）开始 TC≥6.21（240） LDL-C≥4.14（160）
药物治疗开始： TC≥6.99（270） LDL-C≥4.92（190）
治疗目标值 TC＜6.21（240） LDL-C＜4.14（160）
中危：TLC（饮食治疗）开始 TC≥5.2（200） LDL-C≥3.41（130）
药物治疗开始 TC≥6.21（240） LDL-C≥4.14（160）
治疗目标值 TC＜5.2（200） LDL-C＜3.41（130）
高危：TLC（饮食治疗）开始 TC≥4.14（160） LDL-C≥2.6（100）
药物治疗开始 TC≥4.14（160） LDL-C≥2.6（100）
治疗目标值 TC＜4.14（160） LDL-C＜2.6（100）
极高危：TLC（饮食治疗）开始 TC≥4.14（160） LDL-C≥2.07（80）
药物治疗开始 TC≥4.14（160） LDL-C≥2.07（80）
治疗目标值 TC＜3.1（120） LDL-C＜2.07（80）
常用调脂药物及治疗选择
①.高TC+TC增高为主的混合型：首选他汀类
②.高TG+TG增高为主的混合型：首选贝特类
③.TC和TG均衡升高：贝特类+胆汁酸螯合剂
④.HDL-ch低下：首选贝特类或阿昔莫司
⑤.防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺
用药注意
①.高脂血症.动脉硬化.心脑血管疾病或糖尿病等心脑血管疾病高危患者需长期甚至终生接受调脂治疗
②.他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛.肌炎和横纹肌溶解.合用增加肌病风险.贝特类清晨服用.他汀类夜间服用（除阿托伐他汀.瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用）
③不与大环内酯类抗菌药联用
④定期检查肝毒性（ALT.AST）和肌肉毒性（碱性磷酸酶AP.肌酸激酶CPK.肌红蛋白Mb）
⑤若出现赤褐色尿.CPK高于正常上限10倍以上.ALT.AST和Mb高于正常上限3倍以上应考虑为肌病.须即停止药物治疗.严重急性感染.创伤或大手术也应停药
心力衰竭
临床表现
左心衰竭（射血）
①劳力性呼吸困难 端坐呼吸 以喘为主 可出现粉红色泡沫样痰
②夜间阵发性呼吸困难 重者哮鸣音 成为心源性哮喘
右心衰竭（回血）：以体循环淤血为主要表现 肿为主
全心衰竭：先左后右 此时阵发性呼吸困难等淤血症状反而有所减轻
药物治疗
⑴利尿剂：减轻心脏负荷 适量至关重要 还要防止低血钾
⑵β-RB：比用 对抗交感 让心脏休息
① 从极低剂量开始（滴定）
②治疗前和治疗中体重恒定 表明无体液潴留 利尿剂已维持再合适量
③确定剂量：确保清晨静息心率55～60次/分
⑶肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：防止高血钾 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂（依普利酮） 肾素抑制剂（阿利吉仑）
⑷正性肌力药：增强心肌收缩力
①洋地黄类：地高辛（每日口服0.125～0.25mg起始维持）房颤房扑 慢性心衰首选 毛花苷C（西地兰） 毒毛花苷K
肥厚型 肺心病 二尖瓣狭窄 严重窦缓 房室传导阻滞者贫血甲亢禁用
②非洋地黄类：β-R激动剂（多巴胺 多巴酚丁胺）短期静脉用 长期死 磷酸二酯酶峰抑制剂（米力农 氨力农）
用药注意
1.应坚持长期使用足够剂量的ACEI和β-RB除非患者不能耐受
2.洋地黄重度及其处理：
①中毒表现：胃肠反应最早 房室传导阻滞 房颤室颤 雾视 黄视 绿视视觉障碍
② 风险因素：地高辛血药浓度＞2.0ng/ml易发生洋地黄中毒
③中毒诱因：心肌缺血 缺氧 低血钾 低血镁 甲状腺功能减退 胺碘酮 维拉帕米 奎尼丁等可降低地高辛经肾排泄而增加中毒的可能
④ 中毒处理 立即停药 对抗中毒表现
单发室性期前收缩Ⅰ度房室传导阻滞停药可自行消失
快速性心律失常血钾低则静脉补钾血钾不低首选苯妥英钠或利多卡因
有传导阻滞及缓慢性心律失常者阿托品静脉注射
心房颤动
临床表现
①房颤症状受心室率影响：心室率不快时无症状 心室率≥150次/分 可发生心绞痛与充血性心衰
②房颤形成附壁血栓 并发体循环栓塞的风险性大
③ 心电图表现：P波小时→代之f波 频率约350～600次/分 心室率极不规
则通常100～160次/分
治疗药物
1.抗凝抗血小板
①华法林：首选 INR2.0～3.0起效慢 作用温和华法林开始治疗时合并低分子肝素 不与Asprin合用（出血）
②抗血小板药：不给力（Asprin 氯吡格雷）
③新型抗凝药：出血发生低 （达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班）
2.转复并维持窦性心律
⑴转复房颤的药物：胺碘酮 普罗帕酮 多非利特 依布利特 药物无效则改用电复律 导管消融为房颤二线治疗方法
⑵维持窦律的药物：胺碘酮 普罗帕酮 多非利特 β-RB 索他洛尔
3.控制心室率关键
①β-RB：美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔
②CCB：地尔硫卓 维拉帕米
③洋地黄：地高辛首选 控制心室率＜110次/分
用药与健康提示
1.不要同时应用其他抗血栓药物 定期监测INR 严格控制血压 注意出血表现
2.如果忘服1次华法林 只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用 如果漏服数天，就必须按停药后重新开始服药处理（先肝素后华法林）
3.增强华法林抗凝作用：
药物：抗血小板药 非甾体抗炎药 抗菌药物 鱼油 丹参 当归 银杏等
食物：大蒜 洋葱 葡萄柚 芒果等
减弱华法林抗凝作用：
药物：Vk 苯巴比妥 雌激素 糖皮质 口服避孕药 螺内酯 人参 西洋参 圣约翰草
食物：西兰花 白菜 韭菜 莴苣 菠菜 花菜 甘蓝等
深静脉血栓形成（DVT）
病因：静脉壁损伤血流缓慢血流高凝状态（多发于下肢血栓脱落引起肺栓塞）
风险因素：肥胖吸烟创伤骨折手术制动口服避孕药肾病综合征糖尿病心力衰竭恶性肿瘤中心静脉置管长途航空旅行
治疗药物与预防
⑴卧床
⑵抗凝：防止血栓增大先肝素后华法林
①肝素：快部分激活凝血酶时间2倍于对照值为调整指标用药≤10天
②华法林：用肝素后1周内开始或与肝素同时使用与肝素重叠用药4～5天急性近端DVT抗凝治疗至少持续6～12个月以防复
③新型抗凝药：出血发生低 （达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班）
⑶溶栓治疗：严重的髂股静脉血栓药物有链激酶尿激酶阿替普酶（rt-PA）
⑷下腔静脉滤器放置术
⑸预防：手术前后小剂量肝素避免制动术后早期下床活动充气泵弹力袜
第十一章神经系统常见疾病
缺血性脑血管病
短暂性脑缺血发作（TIA）
临床表现
起病突然 时间短暂 恢复完全 反复发作
症状：①颈内动脉TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状
视觉症状：表现为一过性黒矇 雾视视野中有黑点 阴影摇晃；
大脑半球症状：多为一侧面部或肢体的无力或麻木 失语 认知的改变
②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕 头晕构音障碍 跌倒和共济失调 发生脑梗死的比例较少
治疗
1.抗血小板聚集药物 首选防血栓形成 溶栓后24小时开始
首选Asprin75-150mg/d 次选氯吡格雷75mg/d 双嘧达莫 噻氯匹定
2.抗凝药物 不作常规治疗 心源性TIA用华法林
3.降纤药物 可考虑 选用巴曲酶或降纤酶治疗
缺血性脑卒中（脑梗死）临床表现
起病：多于静息时（如夜间）急性起病 部分在发病前可有TIA发作
决定于梗死灶的大小和部位如 偏瘫 偏身感觉障碍失语 共济失调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑症状
3.检查 明确梗死部位 CT MRI最清晰 TCD 血管影像（CTA 颈动脉超声 超声心动图）
药物治疗
①脱水治疗：降颅压（甘露醇 呋塞米 甘油果糖 七叶皂苷钠 激素）
②溶栓治疗：阿替普酶 3h内 降低脑血栓后遗症发生率90%
③抗血小板治疗：溶栓后24h后开始 Asprin或氯吡格雷
④抗凝治疗：溶栓后24h后开始 普通肝素和低分子肝素
⑤降纤治疗：巴曲酶 降纤酶 蚓激酶 蕲蛇酶
⑥中药治疗：丹参 川芎嗪 三七 葛根素 银杏叶制剂等改善脑血流
⑦神经保护剂：丁基苯酞 胞二磷胆碱 依达拉奉 钙通道阻滞剂
用药注意
1.预防胜于治疗：
①一级预防：指未发生卒中前预防卒中的发生健康生活方式+他汀类与小剂量阿司匹林
②二级预防：指发生卒中后预防复发TIA可能就是脑梗死发生的先兆 应及时就诊。
（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症
脑出血
脑出血（ICH） 大脑半球出血（80%） 脑干出血和小脑出血（20%）
蛛网膜下隙出血（SAH） 指脑底部或脑表面血管破裂后 血液流入蛛网膜下腔
治疗原则
1.一般治疗
2.降低颅内压 防脑疝 重要
3.控制血压 有指征降压 先降颅内压 血压降低幅度不宜过大
4.止血药物一般不用
5.防治脑血管痉挛 蛛网膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平
6.亚低温治疗 有条件越早应用越好
控制血压
（1）脑出血：不急于降血压 应先降颅内压 再根据血压情况决定是否降压治疗
①血压≥200／110mmHg时 在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg 不需降血压治疗血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压
（2）蛛网膜下腔出血：
降压指征：去除疼痛等诱因后 收缩压＞180mmHg可在血压监测下降血压
目标值：保持收缩压在160mmHg以下可降低再出血风险
癫痫
常用药物
大发作：苯妥英钠 小发作 乙琥胺 大小合并混合型 丙戊酸钠（★饼干）持精神运动发作/三叉神经痛 卡马西平 持续状态 地西泮静注
用药指导
地西泮控制癫痫持续状态时：
①10～20mg应采取静脉用药 婴儿可以直肠用药 不用肌肉注射。
②一次用足够剂量达到完全控制发作的目的 切忌少量多次重复用药
③如无效可于20分钟后再用同一剂量 或换用苯妥英钠
特殊人群：育龄期妇女酌情选用卡马西平（或奥卡西平） 拉莫三嗪 孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg
帕金森病（PD）
常用药物
中枢抗胆碱：苯海索 促多巴胺释放药：金刚烷胺多巴胺受体DR激动剂 ：普拉克索 MAO-B抑制剂 :司来吉兰 COMT抑制剂 :恩托卡朋复方左旋多巴: 苄丝肼+左旋多巴、卡比多巴+左旋多巴
药物选择
早期首选：DR激动剂 司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药
发展至中期：症状改善不明显 添加复发左旋多巴
① 老年（＜65岁）患者 且无认知障碍：优先选择其它5种药 搞不定用复方左旋多巴
②老年（≥65岁）患者或有认知障碍：首选复方左旋多巴 搞不定时可加用其他药物 加药 加剂量 是疗效不好时主要使用手段
③震颤严重而其它药物效果不好可选苯海索；
④老年男性患者尽可能不用苯海索 除非是有严重震颤影响日常生活者
痴呆
药物治疗
1.胆碱酯酶抑制剂：记忆口诀 十亿多例加卡巴
①多奈哌齐用于轻-重度AD患者
②卡巴拉汀用于AD和帕金森病的轻-中度痴呆症；
③加兰他敏用于早期AD患者
2.美金刚单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。
用药注意
①避免使用抗胆碱能药物：（如颠茄 苯海拉明 羟嗪片 奥昔布宁 三环类抗抑郁药 氯氮唑 硫利达嗪）
②卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服
③漏服时 尽快补上 但若接近下次服药时间 则无需补服
④美金刚避免与金刚烷胺 氯胺酮和右美沙芬同时使用
⑤对叶酸和维生素B12缺乏者应予以补充 酒精中毒者应补充维生素B1
焦虑症与抑郁症
焦虑症：焦虑情绪 自主神经功能失调及运动性不安
抑郁症：是常见的心境障碍心境低落为主要临床特征 且与其处境不相称
临床表现：心境低落 思维迟缓 认知功能障碍 意志活动减退 躯体症状
焦虑症治疗药物
临床上根据药物受体分为：
1.抗焦虑药物（苯二氮艹卓类药物 5-HT1A受体部分激动剂）
①苯二氮（艹卓）类：起效快 抗焦虑作用强 急性期短期使用 ≤2～3周药物：阿普唑仑 艾司唑仑 地西泮 氯硝西泮 劳拉西泮（耐药性 依赖性 戒断症状）
②5-HT1A受体部分激动剂：镇静作用轻 起效慢约2～4周 无呼吸抑制药物：丁螺环酮、坦度螺酮
有抗焦虑作用的药物（抗抑郁药）
1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀 帕罗西汀 舍曲林
2.5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛快 度洛西汀
3.去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平
4.三环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪 阿米替林 多塞平（★三米多）
5.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：吗氯贝胺（★担心吗？）
抑郁症治疗药物
选择性再摄取抑制剂：5舍不得 怕上西天 驷马难追 去瑞士；
5-HT、NA均再摄取抑制：温度全 三米多 担心吗 记忆口诀大家看书对照
用药注意 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），吗氯贝胺 不与任何药联用5-羟色胺综合征.尤其是SSRIs（氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰）
失眠
药物治疗
1.苯二氮艹卓类药物 三唑仑（不良反应跌倒风险和成瘾性严重 慎用）、咪达唑仑 阿普唑仑 艾司唑仑地西泮 劳拉西泮 氯硝西泮；
2.非苯二氮艹卓类药物
唑 吡 坦：长期和（或）大量使用出现宿醉效果和耐受性增加。
佐匹克隆：偶见嗜睡 口苦 口干 肌无力 遗忘 醉态 突然停药戒断症状
右佐匹克隆：长期和（或）大量使用出现宿醉效果和耐受性增加
扎来普隆：午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用 对精神运动无明显影响
3. 褪黑素受体激动剂 雷美尔通 阿戈美拉汀 记忆（拉丁美洲 以黑为美
首选药物
偶尔失眠：唑吡坦
原 发 性：唑吡坦
入睡困难：艾司唑仑、扎来普隆
早 醒：氟西泮、夸西泮、三唑仑
紧 张：氯美扎酮
老 人：水合氯醛
这周内容比较多大家要找到适合自己的学习方法多看多写要不就算记住了很快就忘记了.得不偿失.在唠叨一句一定要记笔记哦.下周再见
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