正常情况下，人体的免疫系统就像一位合格的“警察”，时时刻刻盯着体内出现的“异动”。但是狡猾的癌细胞会使用一些“伪装”（ 主要有：PD-1、PD-L1、CTLA-4等），躲避“警察”的追捕，这个过程被称为“免疫逃逸”。
免疫治疗，就是通过撕掉癌细胞的伪装，让免疫系统恢复识别癌细胞的能力，利用自身免疫系统来消灭癌细胞的一种治疗手段。
许多没有靶向治疗机会的中晚期患者，对免疫治疗抱着很大的希望。但遗憾的是，免疫治疗并非“万金油”，不是人人都适用。据统计，在所有使用免疫治疗的患者中，总体的有效率只有20%左右。为了筛选出更合适免疫治疗的患者、预测患者免疫治疗时的毒副反应程度，医生可能会提前给患者做一些检测。
筛选免疫治疗优势人群的相关检测有哪些？
免疫治疗不像靶向治疗那样有特殊的靶点，不同类型的肿瘤会有不同的检测指标。一般来说，患者PD-L1表达越高，肿瘤突变负荷TMB越高，免疫治疗效果更好，相关检查结果，可以给医生做临床决策时作为参考。
1. PD-L1检测：
PD-L1存在于很多癌细胞表面，通过与免疫细胞表面的PD-1结合来完成“免疫逃逸”。PD-L1检测，就是表面有PD-L1的癌细胞占所有被检查癌细胞的百分比，分为不表达（＜1%）、表达（1%-50%）和高表达（50%以上）三种。通常认为，PD-L1的表达水平越高，免疫治疗越有效。
推荐检测人群：我国指南推荐：在黑色素瘤和晚期肺癌的一线治疗中，单独使用PD-1/PD-L1抑制剂时，明确要求检测PD-L1。而对于指南未明确规定的其他癌症，在具体到个人时，还应该结合其他预测指标来共同分析。
·PD-L1是否表达：PD-L1在肺癌、胃癌、胰腺癌等多种癌细胞中都有表达，但在正常组织中却很少出现。在一项45例晚期癌症免疫治疗的研究中，39%的PD-L1阳性患者出现了病情缓解，而这个数字在PD-L1阴性的患者中为0%。
·PD-L1表达水平高低：其实是指被检测癌细胞表面PD-L1量的多少。在一项晚期黑色素瘤免疫治疗的研究中发现，PD-L1的表达水平越高，免疫治疗的效果越好。
但是PD-L1检测的必要性也存在着争议：
·PD-L1阴性患者并不是完全无效：一项研究就显示，纳武利尤单抗（PD-1抑制剂）治疗晚期肺腺癌，PD-L1阳性的平均进展时间为16个月，PD-L1阴性中免疫治疗有效的患者平均进展时间反而达到18.3个月。因此，不能因为PD-L1阴性就说“不能免疫治疗”。
·PD-L1表达水平的检测没有形成统一标准：由于在检测PD-L1时，选取的癌组织、检测用的试剂、检测的方法不同，也就导致现在对于PD-L1表达水平的检测有着不同的标准。
2.TMB（肿瘤突变负荷）检测：
肿瘤突变负荷是指癌细胞中基因突变的数目。肿瘤基因突变得越多，就会产生更多的异常蛋白；异常蛋白越多，也就越容易被免疫系统识别。
有研究显示，几乎所有的癌症都能观察到TMB值，特别是在与吸烟和紫外线暴露相关的肺癌、黑色素瘤中，高TMB十分常见。
在一项免疫治疗的研究中，151例不同的晚期癌症患者中，高TMB组免疫治疗有效率比低TMB组提升了38%，进展时间推迟了9.5个月。
研究表明，TMB的高低与PD-L1表达水平没有密切关系。因此，PD-L1阴性的患者也不要灰心，测测TMB试试，只要有一个好消息，就能使用免疫治疗。
3.dMMR/MSI-H检测：
正常情况下，细胞的增殖会保持一定的遗传稳定性。当遗传出现错误时，就需要“错配修复基因”（MMR）去帮助修复。一旦这个基因缺失，各种错误就会一代一代的传下去，日积月累变成高度微卫星不稳定（MSI-H）时，就会发生癌症。
2017年，dMMR/MSI-H作为第一种可靠生物标记物，已被应用于包括胃癌和结直肠癌在内的多种晚期实体瘤免疫治疗优势人群筛选。
2021最新美国NCCN胃癌指南提升了MSI/MMR检测的推荐等级，建议所有新诊断的胃癌患者都应该进行MSI的聚合酶链反应（PCR）检测或错配修复蛋白（MMR）的免疫组化（IHC）检测。
我国指南推荐，如果在晚期结直肠癌中查出dMMR/MSI-H，免疫治疗就可以作为标准治疗方案进行。
然而，在不同癌症中，dMMR/MSI-H的发生率不同。即使是在最常见的结直肠癌中，dMMR/MSI-H的发生率也仅有5%-8%。因此，dMMR/MSI-H的临床应用存在一定的限制。
另外，还有一些肿瘤驱动基因（EGFR）、肿瘤微环境炎症标记物、肠道菌群等，作为免疫治疗预测因素正在研究中。
人们发现，免疫系统与肿瘤的关系错综复杂，很多因素都会影响免疫治疗的效果。至今为止，还没有发现一种“完美”的疗效预测标记物。最好的办法就是对多种预测指标进行综合分析。
预测免疫相关不良反应的检测有哪些？
在实践中，免疫治疗以其优秀的表现，改善了许多癌症患者的预后。然而，还要引起重视的是，免疫治疗那让人不厌其烦的不良反应。
因此，免疫治疗的优化，不仅仅是早期预测疗效，还要早期识别不良反应，避免中断治疗、甚至危及生命的情况发生。
1.外周血检查：
·全血细胞数量：即血常规检查。有研究表明，免疫治疗前淋巴细胞减少的患者，免疫相关不良反应的发生率更高。
·细胞因子：这是一类衡量机体免疫功能的指标，即抽血检查中的“调节性免疫细胞检查”。研究表明，当白介素6和C反应蛋白较高时，患者的免疫治疗相关不良反应的发生率较高。
2. 肠道菌群检测：
研究报道，在使用伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）治疗的黑色素瘤患者中，较多的肠道厚壁菌群与免疫相关结肠炎的发生有关。
3.影像学检查：CT和PET-CT
·CT：有研究发现，对于有中央气管侵犯的非小细胞肺癌患者，免疫相关性肺炎的发生率约16.5%，而没有中央气管侵犯的患者发生率仅1.9%。
·PET-CT：80%以上癌症在免疫治疗后，PET-CT的肿瘤显像比治疗前更加灵敏，可以很好地帮助判断免疫治疗后肿瘤是否进展。
总结
所以，在我们免疫治疗之前，最应该做的检查就是明确肿瘤的PD-L1表达水平、dMMR/MSI-H和TMB状态。至于本文中提到的一些检查，在有条件的情况下，我们可以根据医生的建议去做。
【文末互动】
你在做免疫治疗的时候，有没有做过相关检测呢？感觉有必要做吗？
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