医生将实行积分制，扣满12分停职伺候！

医保医师违规将像驾照一样扣分，扣满12分将被直接停职

作者 | 梨花

来源 | 医学界智库

医师将实行积分制。

4月6日，《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》）正式发布，规定自今年7月1日起，对医保医师实行积分制管理，年度内累计扣满12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。

这就意味着，医保医师违规将像驾照一样扣分，扣满12分将被直接停职。

什么是医保医师？

据《医学界》了解，医保医师是指具有执业医师（含执业助理医师）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。

那么，什么样的医师才是医保医师，这一“积分制”是否针对所有在职医生呢？

“医保医师是在取得执业医师资格的基础上，并按规定注册的医师，而且要能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定。”据一位医疗界人士向《医学界》介绍，“目前基本医疗保险覆盖率已经达到了95%以上，每个医生都会接触医保患者。而且只有具有医保医师资格的方可对医保病人进行诊治，因此积分制的推行，将会影响到所有医保定点医疗机构的执业医师。”

多省已经陆续实施

实际上，医师实行积分制的做法，并非广西首创。多省已经陆续实施。

早在2014年，浙江省人社厅就制定了《浙江省医保医师协议管理实施细则》，要求医师在签订医保协议后，医疗保险经办机构将对医师实行积分累计考核管理，全年分值12分。将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人。

无独有偶，去年全国瞩目的福建医改也下发了《福建省医疗保障管理委员会办公室关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》，决定在福建全省实行医保医师代码统一管理。医保医师代码管理适用于福建省所有医保定点医疗机构的执业医师。

而据官方解释，这么做的目的在于防治医保基金滥用。

这么做合理吗？

据业内人士介绍，近年来，一些定点医疗机构存在违规使用医保基金的现象日益增多。定点医保中发生的违规医疗服务，以及违规占用医保基金的行为，一直让负责管理医保基金的医保部门头疼不已。

一位医疗人士评论认为，对医保定点医疗机构的医师全部进行代码制管理，可以将医保基金的使用情况落实到具体的医师身上，有利于实现各个定点医疗机构医师的动态监管。对于防治医保基金滥用，或许是一个方向不错的开始。

“通过实行积分制来规范医保医师的医疗行为，加强对医保医师的监管。一言以蔽之，就是医保开始直接‘管’医生了。”据陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才介绍，诸如广西这一省域范围内的医保医师管理制度，将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人。“指向明确，那就是向医保基金滥用顽疾开刀。”

“但这么做的合理性有待商榷。医疗保险经办部门有没有能力管理好医生，如果发生争议又怎么解决？此外，《执业医师法》没有这方面规定，是不是又涉及到一个合理性、合法性的问题？”徐毓才表示，“相比较直接管理医生，医保通过管理医疗机构来约束医生的行为，可能更为妥帖一些。”

附：《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》主要规定，《医学界》整理如下：

哪些情况会被扣分呢？

1、发现医保医师有在诊疗时不核实病人身份，不合理用药，拒绝为参保人员开外配购药处方，门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范、无法辨认等情形之一的，每次扣2分；

2、查实存在不符合住院条件标准、挂床住院、分解住院、拒收、推诿参保病人住院等情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分；

3、有编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金，串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品，办理冒名住院治疗等情形之一的每次扣12分。

此外，违反上述规定的医师不仅要被扣分，还有相应的处罚规定。处罚如下：

1、年度内扣2分的，给予警告；

2、年度内累计扣4分的，暂停医保医师服务3个月；

3、年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，一年内不得参加专业技术资格考试或评审；

4、年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，所有违规的医疗费用均不予支付。

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