叶天士对大半夏汤的方证发挥及运用

周峰峰 龚 飒 陈逸云 商斌仪 卓蕴慧

大半夏汤出自《金匮要略· 呕吐哕下利病脉证治》[1]100 第16条， 主治为“胃 反呕吐”， 在《金匮要略· 呕吐哕下利病脉证治》[1]98 第 5 条明确记载了胃反的主要症状：“朝食暮吐， 暮食朝吐， 宿谷不化，名曰胃反。 脉紧而涩， 其病难治。” 在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》[1]97第 3 条详细记载了此证的胃反是由于“误用发表、 攻下” 导致阳微膈虚， 延及胃阳、 脾阴， 胃阳不足， 脾阴亏涸， 水谷不化， 胃气上逆， 导致朝食暮吐， 暮食朝吐。 正如尤在泾注解时提出的“胃脉本下行， 虚则反逆也”。 大半夏汤原方由半夏二升， 人参三两， 白蜜一升组成。 仲景重用半夏降逆止呕， 作为君药；以人参补虚益胃， 作为臣药；原文中将白蜜和水扬之二百四十遍， 由于水性走下， 合以白蜜扬以缓之， 甘润上脘之燥， 作为佐使之药。 全方配伍理念均体现《素问· 至真要大论》“补上治上， 制以缓”[2] 的治疗思想。《临证指南医案》 中有大量关于叶天士化裁使用大半夏汤的验案， 叶氏根据大半夏汤方证特点结合自己的临证经验创立“通补阳明” 法。 本文通过以药测证和以症测机相结合的方法进行分析， 有助于进一步认识和运用大半夏汤。

1 叶天士对大半夏汤证的发挥——通补阳明法

叶天士提出“食谷不化， 胃无火也”， “脉虚无神，闻谷干呕， 汗出振寒， 此胃阳大虚”， “胃阳衰微， 开合之机已废”，“胃阳伤极， 中乏坐镇之真气， 冲脉动诸脉交动”， 认为胃阳虚损会导致胃气通降失司， 甚至会导致诸脉冲逆交动， 引起呕吐、噎膈反胃、肿胀、痰饮、 疟等诸多疾病。 叶氏论治胃阳不足时， 认为“胃腑以通为补”，“阳明胃腑， 通补为宜”， “腑宜通即是补”，“胃虚不可守补， 应当以通补为宜”， 提出通补以复其阳， 阳气得宣， 则阴霾自散， 胃气自和， 从而创立通补阳明一法。

叶氏在张仲景大半夏汤“守补” 的基础上进行化裁以通补阳明。 以茯苓代替甘补胃气的白蜜， 叶氏称茯苓能“通胃阳”， 并在《临证指南医案· 木乘土》[3]148徐案中提出 ：“胃虚益气而用人参， 非半夏之辛， 茯苓之淡， 非通剂矣。” 此外叶氏也常配伍生姜或生姜汁， 并称“姜汁生用， 能通胸中痰沫， 兼以通神明， 去秽恶也”。 配伍生姜其义有二： 一是姜的宣通降逆加强了大半夏汤的辛通； 二是佐制半夏之毒， 半夏止呕同时还能化痰蠲饮。 叶氏以此化裁将守补之方改为通补之剂， 是通补阳明的基本方。

2 通补阳明化裁法

2.1 大半夏汤合生姜汁、干姜

此法见于《临证指南医案· 痿》 吴三九案、《临证指南医案· 脾胃》 周四二案、《临证指南医案· 肿胀》 浦四九案， 三案中大半夏汤化裁方中均将姜汁与干姜同用， 此为叶氏通补胃阳常用手法。《临证指南医案· 痿》[3]380 吴三九案， 患者下焦痿躄， 遗泄湿疡， 由于之前多次使用渗利之法， 导致阳气亏虚， 症见畏寒、 饭后呕吐。 叶氏认为是“胃阳顿衰”。 本案痿躄、遗泄， 病在奇经， 叶氏在通补奇经的同时还提出 ：至于胃药， 必须另用， 夫胃腑主乎气，气得下行为顺， 于吐后间服大半夏汤加生姜汁、淡干姜。《临证指南医案· 脾胃》[3]140 周四二案， 患者由于积劳导致脾胃阳微， 阳不用事， 症见：脉缓弱， 脘中痛胀， 呕涌清涎， 午后病甚。 叶氏认为温补极是， 而守中及腻滞皆非， 以大半夏汤化裁加生姜汁、 淡干姜，并以益智仁收摄涎唾。《临证指南医案· 肿胀》[3]156浦四九案， 患者肿胀， 以肾气丸摄少阴， 以五苓散通太阳后， 浊泄溺通， 腹满日减。 但叶氏审证求机后认为虚寒胀病守补恐中焦易钝， 需用通补之法， 通阳则浊阴不聚， 宜晚间服用玉壶丹通补肾阳， 早晨使用大半夏汤加生姜汁、淡干姜、枳实。

2.2 大半夏汤合附子粳米汤

此法见于《临证指南医案· 木乘土》[3]148 徐氏案， 患者因惊肝病， 木乘土位， 以致胃衰， 症见：经候适来， 肢骸若撤， 环口肉蠕动， 两踝臂肘常冷， 初则气升至咽， 久则懒食脘痞。

叶氏认为：昔人有治肝不应， 当取阳明胃腑， 以通补为宜， 刚药畏其劫阴， 少济以柔药， 以大半夏汤合淡附子、 白粳米、 木瓜。 方后自 注： “胃虚益气而用人参， 非半夏之辛， 茯苓之淡， 非通剂矣， 少少用附子以理胃阳， 粳米以理胃阴， 得通补两和阴阳之义， 木瓜以酸， 救胃汁以制肝， 兼和半夏附子之刚愎， 此大半夏与附子粳米汤合方。”

2.3 大半夏汤合《外台》 茯苓饮

此法见于《临证指南医案· 痰饮》[3]281， 280， 283尤案、 胡四六案、陈案。一为饮湿为患， 症见口中味淡， 浊饮下降痛缓；一为痰饮聚气欲阻， 寒水阴凝， 症见心痛怔忡， 渐及两胁下坠； 一为饮食寒热不节， 痰气互结于中， 症见身动呕痰。 以症测机， 上中二焦阳气不足， 阳衰不主营运， 痰饮聚气欲阻， 而脾不能散其精， 肺不能通调水道， 水饮积聚于胃， 气机不通则痛， 以温通理阳为法， 叶氏将大半夏汤与《外台》 茯苓饮同用以通补阳明兼化痰逐饮。 方中人参、半夏、 茯苓、 姜汁合为大半夏汤法通补阳明， 臣以枳实通畅诸气， 配合人参、 茯苓、 姜汁化痰逐饮， 取《外台》 茯苓饮之法。胡四六案中还加有桂枝一味， 叶氏称此法为《外台》茯苓饮合桂苓法。

2.4 大半夏汤合泻心汤法

此法见于《临证指南医案· 脾胃》[3]138 孙案和《临证指南医案· 噎膈反胃》[3]181， 184 毕五四案、 某案、 冯六七案。 一为年老气衰， 又因长夏热伤， 导致脾胃受伤， 清阳不得转旋， 症见：上焦胃脘不思饮食， 口味痰吐不清， 下焦大便不通调。 一为积劳伤阳， 阴枯而阳结， 五液告涸， 导致噎膈反胃。 一为老年积劳内伤， 阳结不行， 致脘闭阴枯， 腑乏津营， 症见：形瘦气逆， 上不纳食， 二便交阻，而成关格一证。 一为年老阳气衰微， 酣酒成癖， 痰饮阻滞气机， 胃失通降， 症见脘窄不能纳物， 而成噎膈反胃。 叶氏认为以上诸证虽有阳虚但是难以耐受刚燥阳药， 当以宣通补佐以苦辛为法， 用大半夏汤合泻心汤法， 配伍川连、生姜（汁） 或干姜、枳实苦辛以增强其通降之力。

3 通补阳明兼养胃阴法

通补阳明兼养胃阴法见于《临证指南医案· 噎膈反胃》[3]183朱五二案，《临证指南医案· 呕吐》[3]191陈案，《临证指南医案· 胃脘痛》[3]431某案，《临证指南医案·木乘土》[3]147 姚案和《临证指南医案·痞》 [3]178朱妪案。朱案年五十二， 年虽未老但形神衰微， 胃阳日薄， 胃气不降， 症见：纳食减少， 心下忽痛， 常吐清水。叶氏认为此证已有胃阳虚衰， 若阳损及阴则致阴竭阳亏会导致噎膈， 故以大半夏汤化裁通补胃阳， 佐以白香粳米以养胃阴。 陈案由于产后精气未复， 又因为哺乳耗血， 血去液亏， 真阴日损， 阳气不交于阴， 他医使用辛开苦降太过， 使胃阳更加受损， 胃阴渐涸，症见： 耳鸣眩晕， 呕吐， 腹泻， 右脉涩弱， 左脉空大。

叶氏据脉证提出非肝气肝火有余， 皆因气味过辛散越， 致二气造偏所致， 故以大半夏汤化裁， 将生姜改为煨姜温中止泻， 加白芍、 粳米合化生津。 某案因惊动肝， 加之肝风横逆犯胃， 胃阳本虚， 胃阴将竭， 症见：胁痛入脘， 呕吐黄浊水液。 叶氏以大半夏汤法合麦门冬汤法养胃汁以息风， 方用人参、茯苓、半夏、广白皮、麦冬、白粳米。 姚案因肝气犯胃， 症见：寒热呕吐， 胁胀脘痹， 大便干涩不畅。 叶氏认为九窍不和，都可属胃病立论， 以平肝木、 安胃土为法， 且需要常常服用人乳及姜汁， 以通补脾胃， 同时以大半夏汤化裁通补阳明， 加石斛滋阴润燥， 陈皮疏肝， 石菖蒲宣通诸窍。 朱妪案因脾阳不运， 气滞痰阻， 症见：目垂气短， 脘痞不食。 叶氏将大半夏汤化裁加用沉香汁加强大半夏汤通补之力， 后因服药后脘痛不安， 叶氏认为是营液大虚， 不耐辛通， 以生脉散防其衰脱。

4 通补阳明开泄厥阴法

阳明虚衰， 厥阴肝木最易乘犯， 叶氏治疗此证时在通补阳明的基础上兼以开泄厥阴， 根据“厥阴侵侮阳明” 的轻重， 将开泄厥阴的方法分为安胃和肝、酸泄厥阴、辛润养肝。

4.1 安胃和肝法

此法见于《临证指南医案· 呕吐》[3]190颜案，《临证指南医案· 泄泻》[3]344， 343某案、唐案，《临证指南医案· 木乘土》[3]144， 143 程五二案、程五六案。

颜案是厥阴侵侮阳明， 主症为脉虚不食、干呕胁痛， 叶氏以大半夏汤化裁通补， 合桂枝、 大枣取建中汤法安胃和肝。 唐案和某案主症均为泄泻， 但唐案为胃虚， 厥阴乘虚而入， 且经年久病， 故叶氏称需要两和厥阴阳明， 在大半夏汤化裁的基础上加用乌梅酸泄厥阴， 加入枳实行气开痞。 某案为脾胃阳亏， 肝火横逆， 叶氏称泄木安土， 以大半夏汤化裁加入炙甘草、丹皮、桑叶取法丹栀逍遥丸义。 程五二案因操家劳伤， 嗔怒， 导致胃阳虚， 肝木横犯胃土， 症见：干呕味酸， 纳食减少， 泄泻。 叶氏以安胃和肝为法， 大半夏汤化裁加煨姜、 益智仁温中止泻， 木瓜酸收泄肝。程五六案烦劳伤神， 厥阴肝木震动， 症见夜寐不安、食纳痰多。 叶氏理阳明以制厥阴， 大半夏汤化裁加石菖蒲开窍醒神， 枳实行气消痰。

4.2 酸泄厥阴法

此法见于《临证指南医案· 木乘土》[3]149 朱氏案及《临证指南医案· 疟》 [3]326 金案， 方用大半夏汤合乌梅丸化裁。 朱案曾经带异常， 以温通奇经治疗后好转， 由此推测患者阳气本就亏虚， 后由于嗔忿导致麻痹、干呕、耳聋， 随即昏迷如厥。 叶氏认为此证是厥阴之阳化风， 乘阳明上犯， 蒙昧清空， 法当和阳益胃治之， 以大半夏汤合乌梅、白芍、川连、广白皮。 方后叶氏自注：此厥阴阳明药也， 胃腑以通为补，故主之以大半夏汤， 热壅于上， 故少佐姜连以泻心， 肝为刚脏， 参入白芍乌梅， 以柔之也。 金案因疟邪深藏厥阴， 胃阳虚， 疟邪发作时必犯阳明， 症见：形寒，自背起， 冲气由脐下而升， 清涎上涌呕吐， 不能纳食。 叶氏提出徒补钝守无益， 以大半夏汤化裁通补合乌梅丸法（广白皮、川椒、乌梅、附子、生干姜） 辛酸开泄厥阴。

4.3 辛润养肝法

此法见于《临证指南医案· 木乘土》[3]150 某案。 患者因劳怒伤阳， 气逆血郁， 导致肝络瘀滞， 肝木侮土， 症见痞胀便溏。 叶氏以通补阳明厥阴为法， 予大半夏汤去蜜， 加辛润养血以通肝络的桃仁、柏子仁、当归， 以姜枣汤法丸以图缓治。

5 结语

叶天士根据大半夏汤的方证特点结合自己的临床经验， 创立“通补阳明” 一法。 叶氏对仲景学术研究尤为精深， 程门雪先生就曾赞其“遍采诸家之长，不偏不倚， 而于仲师圣法， 用之尤熟。 叶氏对于仲师之学， 极有根柢也”[4] 。 叶天士是运用经方的大家，《临证指南医案》 既是反映叶天士学术思想及临床经验的主要著作， 也是研究叶天士“通补阳明” 治法的重要资源， 有助于认识经方和运用经方， 值得进一步整理、研究。