【2016CIHFC】宋昱：心力衰竭血液净化治疗的时机和管理

心衰的流行病学

心力衰竭药物治疗

 

心力衰竭器械辅助治疗

1. 主动脉内球囊反搏(IABP)：

2. 机械通气

3. 血液净化治疗

4. 心室机械辅助装置(Ⅱa类，B级）

①体外模式人工肺氧合器(ECMO)

②心室辅助泵

  

主动脉内球囊反搏(IABP)：

可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。

适应证(Ⅰ类，B级)：

lAMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正

l伴血液动力学障碍的严重冠心病

l心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿

l作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗

 

 

机械通气 ：

无创呼吸机辅助通气(Ⅱa类，B级)：

l持续气道正压通气、双相间歇气道正压通气2种模式。

l常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率＞20次/min，能配合呼吸机通气的患者。

气道插管和人工机械通气：

l心肺复苏、严重呼吸衰竭出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒意识状态改变的患者。

 

缓慢超滤：

 

血液净化：

 

心室机械辅助装置：

l人工肺氧合器(ECMO)

l心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)

血液滤过技术简介

CRRT 的功能:

l有效地恢复及维持体液平衡

l及时清除代谢废物及部分药物

l彻底纠正代谢紊乱

l较好地清除机体炎性介质

l便于给予营养支持

 

CBP的类型:

l连续性静静脉血液滤过（CVVH*）

l连续性静静脉血液透析（CVVHD*）

l连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF*）

l高容量血液滤过（HVHF*）

l静脉-静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）

l连续性血浆滤过吸吸附（CPFA）

l血浆置换（PE☆）

  

CBP的原理:

 

对流作用的原理 压力梯度 滤过

跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差

溶质的移动：

l随溶剂移动

l从压力高的一侧向压力低的一侧

 

 

弥散作用的原理  浓度梯度 透析

半透膜两侧的溶质浓度梯度

溶质的移动：

l从浓度高的一侧向浓度低的一侧

l浓度差消失时溶质的移动停止

 

 

吸附作用的原理 膜对溶质的吸附能力

l疏水性

l多孔结构

l膜面积

 

血液净化常用模式:

 

CBP几种常用方式的比较:

血液滤过技术治疗心力衰竭的时机

ACC/AHA心力衰竭处理指南（2013）建议的超滤适应症为：

l明显的容量超负荷患者，以缓解淤血症状和液体潴留。

l对药物治疗无效的顽固性心力衰竭。

中国心力衰竭指南（2014）的推荐：

l出现下列情况时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（<110mmol/L）且有相应的临床表现。

l肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指证的其他情况。

中国和ACC的推荐一致。需要指出的是，对于严重的低钠血症和肾功能衰减的推荐，中国的指南指的是血液滤过或血液透析，而不是体外超滤。

近年来的研究倾向于早期使用。一旦到了顽固性心衰的阶段，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者不能获益。

ADHF出现心肾综合征是神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对ADHF病理生理下游的任何治疗（包括超滤）都不会根本改善临床转归。早期使用滤过技术可能获益最大，而不是到了晚期作为挽救性治疗。

 

lRAPID-CHF试验对ADHF病人在入院24小时内开始超滤治疗，超滤组和利尿剂组24小时平均液体清除量分别为4650ml和2838ml，主要终点体重下降分别为2.5kg和1.86kg（p＝0.240）。在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂。  

 

lUNLOAD研究是迄今最大规模的评价超滤治疗ADHF随机对照试验，共入选200例收缩期心衰患者，随机分到早期超滤组或常规利尿组。超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多（5.0±3.1 vs 3.1±3.5kg，p=0.001），呼吸困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低（18.6% vs 32.2%，p=0.04）。安全指标方面，超滤组低血钾更少（1% vs 12%,p=0.018）,出院时肌酐升高（＞0.3mg/dl）的比例两组相似（22.6% 19.8%,p=0.709）。

lCostanzo等对20例ADHF伴利尿剂抵抗的患者，入院早期开始超滤治疗。结果显示，平均总超滤量达到8654±4205ml，12例患者（60%）3天内出院。与超滤前基线数据比较，随访第30天和90天的体重明显下降（p=0.06）,症状明显改善（p=0.003）。超滤能够安全有效的缩短住院时间，改善心功能状态，临床获益持续3个月。

血液滤过技术治疗心力衰竭过程管理

l出入量管理

l酸碱平衡管理

l抗凝管理

l并发症管理

出入量管理:

l依据患者临床情况制定血液净化的治疗计划

l每4小时统计出入量，依据患者临床情况调整治疗计划

l检测胶体渗透压，酌情补充白蛋白和血浆

l有条件者使用称重床检测患者体重，获得精确治疗效果数据

 

酸碱平衡管理:

l单纯超滤治疗不需要监测血气

lCVVHDF治疗前24小时每4小时监测血气，后期治疗12小时监测血气

 

抗凝管理:

l如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血

l使用抗凝剂的目标：

应用最小剂量的抗凝剂

在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果

避免出血

不影响膜的生物相容性

l常用的抗凝剂：

肝素

低分子肝素

枸橼酸

阿加曲班

比伐卢定

 

           

CRRT的并发症:

临床并发症：

l出血

l血栓

l感染和败血症

l生物不相容性和过敏反应

l低温

l营养丢失

l血液净化不充分

l低血压，低血容量

技术并发症:

l血液通路不畅

l血流下降和体外循环凝血

l管路连接不良

l气栓

l滤器功能丧失；

l液体和电解质失衡。

 

我院应用的体会和总结

连续性血液净化技术在心力衰竭中的应用

项目来源：天津市卫生局科技基金