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医保卡里的钱用完了,职工看病仍有保障!不过有些是本来就不能报销的......



图片来源于网络


首先,要搞清楚一个概念,医保卡的“个人账户”。

个人账户就是一般我们看到的医保卡内的余额,可以用来在定点药店买药,可用于门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付,这些钱用完了并不影响医疗报销,即使医保卡内一分钱也没有,只要医保处于正常状态,是可以继续享受医疗报销的,只不过自付的部分只有通过现金支付了,而不能从医保卡中垫付。


那么绍兴针对这方面的政策到底是怎样的?医保卡里账户为0,职工看病费用需要全部自己承担吗?


 

政策解读1:门(急)诊

(一)起付标准和最高支付限额。一个医保年度内,职工参保人员在定点医疗机构普通门诊(含急诊)的起付标准为400元,最高支付限额为5000元。(注:“起付标准”即“起付线”,即该标准内发生的政策范围内的医疗费用需要参保人自己承担)


(二)报销待遇。一个医保年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用,超过起付标准至最高支付限额部分,统筹基金按下列比例报销:在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销75%,退休人员报销80%;在其他定点医疗机构医疗的,在职职工报销65%,退休人员报销70%。

例如,小明享受绍兴市在职职工医疗保险待遇,在绍兴第二医院门诊就医,发生医疗费用2000元(无自费及分类自负费用),且当年医保账户余额为0元,历年账户余额也为0元,那么小明本次就医费用,都要自己承担吗?


1.小明是我市在职职工医疗保险参保者。

2.发生的门诊医疗费用2000元,超过起付标准400元。

3.小明在我市绍兴第二医院门诊就医,报销比例是65%。


故,小明的医疗报销费用为:(2000-400)*65%=1040元,需自行支付的费用为:2000-1040=960元。由于小明的医保卡个人账户为0元,所以这960元需要小明自己承担。


 

政策解读2:住院

(一)起付标准和最高支付限额

参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为:

注:一个医保年度内,三天以外第二次住院的,起付标准以入住医院起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准。


(二)报销待遇


例如,小明在绍兴第二医院住院就医,发生医疗费用5000元(无自费及分类自负费用),且当年医保账户余额为0元,历年账户余额也为0元,那么小明本次就医费用,又要自己承担多少呢?


1.小明是我市在职职工医疗保险参保者。

2.发生的住院医疗费用5000元,超过起付标准1000元。

3.小明在绍兴第二医院住院就医,报销比例是80%。


故,小明的住院报销费用为:(5000-1000)*80%=3200元,需自行支付的费用为:5000-3200=1800元。由于小明的医保卡个人账户为0元,所以这1800元需要小明自己承担。


注:具体金额结算以实际金额结算为准。


医疗保险是一项社会基本福利,我们大部分人都有。但医保账户的很多细节,你未必知道。


1.为什么医保账户每年都会多出一笔钱?

细心的人可能会发现,每年年初,我们的医保账户都会多出一笔钱,这是社保局根据历年医保缴纳情况统一划拨返还的。


但不同地区的返还时间和水平略有不同,比如同样是长三角地区,江苏和浙江是每年1月划入账户,上海则是4月。


这笔钱应该划多少呢?原则上是年龄越大,划款越多,也需要参照各地不同的计算方法来执行,有按固定比例的,也有按固定额度的。我们可以在当地社保网站上查询。

2.这些病医疗保险不会保


劳动保障部、卫生部、国家计委等权威部门最近对此作出详细规定,基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。


第一类是 服务项目类


挂号费、院外会诊费,病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。


第二类是 非疾病治疗项目类
  各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。


第三类是 诊疗设备及医用材料类
  应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第四类是 治疗项目类
  各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

第五类是 其他类
  各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。


3、医保家庭共济

我们的个人医保账户可以授权家人(直系亲属)使用,家人先用 自己的账户,再按照绑定的先后顺序使用'亲情账户'。



总体而言,医保卡的惠民力度还是很大的!医保卡里的钱用光了也不要担心,现在的医保报销制度给大家看病省了不少钱!


反正只要有用到的地方,我们先把卡掏出来再说!



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