枕下三角解剖及其松解术的临床意义_当歌人生

　　由于枕下三角的特殊解剖关系，采用针刀松解术对其起止点的治疗具有广泛的临床意义，笔者近年来的体会介绍如下：

　　1 枕下三角的特殊解剖关系

　　枕下三角区是头后大直肌与头上斜肌、头下斜肌(统称椎枕肌)之间围成的三角区。头后大直肌起于第二颈椎棘突,向上外行止于枕骨;头上斜肌起于第一颈椎横突,止于枕骨外侧部;头下斜肌起于第二颈椎棘突,向外斜行止于第一颈椎横突。椎动脉(VA)第三段(枕段)位于枕下三角区，在此绕寰椎侧块进入颅腔处弯曲较大,倪文才等曾对31具尸体标本进行椎基动脉系及其对延髓、脑桥等部血循分布情况进行解剖学研究发现，椎动脉从出枢椎横突孔至入枕骨大孔处有6～7个生理弯曲，第一个弯曲位于枢椎横突孔内，该动脉向外或向外下呈61～120°弯曲；第二个弯曲在枢椎横突孔上口外侧，向内上方呈61～120°弯曲；第三个弯曲在寰枢关节外上方呈90～170°，是进入外侧寰椎横突孔前的代偿性弯曲；第四个弯曲在寰椎横突孔上口的上方，侧块的外侧，此弯曲度约85～95°，弯向后外下方；第5个弯曲在寰椎侧块之后，呈水平弧形弯向内侧，进入椎动脉沟内；第6个弯曲在椎动脉经枕骨大孔入颅处，呈向前内方的钝性弯曲，约为110～1300；弯曲顶点在枕骨大孔边缘，动脉穿寰枕后膜进入颅腔。92%的标本椎动脉出枢椎横突孔入枕骨大孔处呈6个弯曲，8%的标本在寰枢椎外侧可出现96～153°的弯曲，则总共呈现7个弯曲。颅内椎动脉远侧端的管径约3.0～4.0mm，支配前庭神经核的基底动脉脑桥支管径仅0.1～0.5mm，支配迷路的内听动脉由小脑下前动脉分出，其管径平均为0.2mm，所以对上颈段大幅度的位移必然扭曲、拉长椎动脉影响椎动脉血供。另外椎动脉壁分布有交感神经纤维，该神经纤维受到异常刺激可引起椎动脉痉挛进一步影响椎动脉供血。此段循行中前方有头上、下斜肌和寰椎侧块，后有头后大直肌和头半棘肌，此部的椎动脉可在头部转动时被牵拉变窄，或周围肌痉挛时受压变窄。可见，枕下三角区发生病变最容易导致椎动脉受压或受刺激而发生痉挛造成椎-基底动脉供血不足。针刀枕下三角松解术就是通过对头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌的起止点进行针刀松解，一方面松解解除了组织粘连对血管的机械性压迫，改善了脑供血；另一方面减张消除了椎动脉壁分布的交感神经纤维受到的异常刺激，改善了神经-血管的功能状态。

　　2 临床意义

　　由于枕下三角的特殊解剖关系，枕下三角区发生病变最容易导致椎动脉受压或受刺激而发生痉挛造成椎-基底动脉供血不足。因此，凡是与椎-基底动脉供血有关的疾患如椎动脉型颈椎病、偏头痛、颈源性眩晕、颈源性高血压、颈源性失眠、颈源性记忆力减退、颈源性视力障碍等采用针刀枕下三角松解术进行治疗均有良好的疗效。

　　3 针刀枕下三角松解术操作规范

　　3.1 体位 俯卧位，病人头探出床头，胸下垫薄枕；让病人尽量曲颈低头，尽量敞开颈部术野；保证病人的呼吸道通畅。

　　3.2 体表标志 枕外隆凸 位于枕骨外面正中向后的最突出的隆起。第二颈椎棘突从枕外隆凸正中线向下触摸，首先触到的是枕下凹，然后触到的便是第二颈椎棘突顶，深压时可触到一骨性隆起，较其他棘突粗大。

　　3.3 定点 头后大直肌与头上斜肌止点 枕外隆凸旁开一横指垂直向下一横指，定一点。头后大直肌与头下斜肌起点第二颈椎棘突外侧骨缘，定一或两点。

　　3.4 消毒与麻醉 皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾；麻醉时一定要在定点部位触清骨点，用手指压住，穿刺针直达骨面，同时在注射麻药前必须回吸，无回血后才能退出式注入麻药。

　　3.5 针刀操作 头后大直肌与头上斜肌止点 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达枕骨骨面，切开头后大直肌与头上斜肌的肌腱2-4刀，刀下有松动感后出刀。头后大直肌与头下斜肌起点 刀口线与头后大直肌平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达第二颈椎骨面，调整刀锋达棘突侧缘骨面，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

　　3.6 手法操作 体位不变，一助手站于治疗床旁，以双手扶住病人的双肩，医生一手托住病人的下颌，另一只手的前臂尺侧面压于病人的枕部，嘱病人放松并屈颈，医生与助手呈成对抗牵引2-3次即可。

　　3.7 注意事项 局麻时一定要准确判断各骨面；第二颈椎棘突分叉现象较多，定点时要把握好；头后大直肌与头上斜肌止点松解时加压分离非常关键，要一丝不苟。