医保审核“大数据分析”来袭

近年来，随着医疗费用不断上涨，医疗机构骗保的手段不断翻新，致使医保基金支付压力越来越大，仅仅依靠过去的人工审核，面对海量的数据、信息，发现问题无疑是大海捞针，为此益阳市医保处主动转变思路——启用“大数据”分析，助力医保经办机构作为参保人代理人，从单纯的付费者逐渐向服务的定制者转变。

2017年以来，益阳市医保处与软件服务商合力研究开发大数据分析系统，将生什么病、用什么药、用多大剂量都写入分析规则之中，按照预先设定的规则参数，对2016年抽查的9家医院上传的结算数据逐一检查，对协议医疗机构的就诊人次、诊疗项目、医疗用药等数据进行大数据比对。

通过数据分析，发现诸如“一天留置静脉针输液500次”“脑囊肿一天注射浓氯化钠注射液20.56瓶”“静脉采血一天达500次”“一天血糖监测12次”等医院收费项目数量明显异常信息175条 ，出入院时间、就诊天数、诊断、总医疗费用完全相同的高度疑似虚假住院17例，当日出院后同一天或第一天再次入院的疑似分解住院56人次。同时，对协议医疗机构的各种违规行为，通过及时约谈，倒逼医院合理用药，节约成本，降低医疗费用。

医疗保险中的大数据分析将改变过去人工对海量信息逐一审核的传统方式，转变为从可疑信息中发现问题，提升审核效率。据悉，益阳市医保处下一步将继续扩大大数据分析的应用面，逐步应用到单病种控费、医疗机构诊疗项目管理等，并结合医疗保险智能审核系统用“互联网+”的新思维强化对协议医疗机构管理，给医保基金再安上一道“安全阀门”。