□本报记者 戴小河
信息化浪潮之下，通过信息化的方法提高医保控费的效率和质量，是必然选择。当前国家层面正积极鼓励商业健康险的发展，卫计委亦发文督促医院主动控制医保费用。在这两大因素的催化下，以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展正逐步拉开序幕。
两大因素催化
从1994年“两江模式”试点新型医保制度以来，我国的医保制度改革经历了风风雨雨的20年。这20年中，我国新型医疗保障体制从无到有，从小到大，取得了举世瞩目的辉煌成就，当今中国已经构筑起全世界范围内最大的疾病医疗保障网络。但是，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。于是，新的医保管理和支付方法，近年来层出不穷的出现，医保控费的形式也日益多样。
医院以往对医保基金的管理态度相对被动，随着《全国医院医疗保险服务规范》(下称《规范》)于近日落地，过去迫于医保管理部门的要求而控费的医院，将很快积极主动并且迅速地转变态度，主动进行医保控费。
《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度，要求医保定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时，设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政管理部门平行、独立的医疗保险管理部门。《规范》强调，对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。
人社部医疗保险司司长姚宏此前指出，医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现，大规模、粗放式的扩面已无空间，基金收入增幅大幅下降，但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。
国家层面指令医院主动控费的紧迫性在于医保基金吃紧。知情人士告诉中国证券报记者，医保基金吃紧主要在于医保群体的扩大和资金管理漏洞。“按照目前1.3万亿元的医保基金规模计算，每年被浪费掉的金额为2000—3000亿元，比例在20%左右。”
除了要求医院主动控费外，国家层面近来数次力推商业健康险的发展，亦折射了医保基金不容乐观的现状。2014年8月13日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。
2014年8月27日，国务院常务会议再次提出，加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定，加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。
目前我国社会医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合等模式。随着新农合和城镇居民基本医疗保险的推进，近几年发展很快。人力资源部和社会保障部的数据显示，2014年，我国基本医疗保险覆盖人群超12亿人。
“财政就这点钱，医疗上花太多，其他领域怎么办，大包大揽肯定不行。”知情人士指出，目前财政收支压力日趋加大，以财政资金作为杠杆、撬动市场化力量参与，是未来财政资金发挥作用的方向。医改的市场化道路就是让医疗保险发挥更大作用，除了基本医疗保险之外，还将更多依靠商业保险公司参与。
业内人士分析，上述两大催化剂将加快控费提供商的发展。因为不管是医院主动控费，还是商业健康险驰援医保基金，都有赖于控费方案的解决。而通过建设信息化系统进行控费，能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而在最大程度上确保费用支出的合理性。医保经办机构由于人力有限，不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核，通过信息化控费也是必然选择。信息化系统建设需求，正是国内医保控费的真实市场所在。
系统建设进入密集期
目前，各地医院正在快速推进医保控费系统建设，以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务正拉开序幕。
业内预计，2015年将成为省级医保控费平台密集落地之年。江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用；万达信息承建的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”即将上线，此前宁波市医保控费系统已上线，浙江省阳光医保智能审核系统也已中标；海虹控股PBM(医药福利管理)业务已经在全国数十个省市医保局运营；东华软件董事长薛向东也对外称，该公司研发的医院端控费系统已经在医院落地，正在大力推广。
此前的2012年底，人社部、财政部等多部门就已经下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。总额控费要求的全面下达，意味着全国范围内的医保控费系统需求开始凸显，中国医保控费市场正在逐渐释放开来。
医保控费信息化系统可以分为事前、事中和事后系统，主要是对医疗费用进行审核。事前审核在医院端进行，属于主动审核，能够在医保支付前提前发现违规行为。事中审核需要医院与医保机构实时交互数据，就医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控。事后审核在社保段进行，属于被动审核，是在违规行为发生后进行的费用审核。理想的医保控费系统需要对医院的每一单支出进行事前、事中、事后审核。
就目前的实际情况来看，由于社保端是医保控费系统建设的主要推动者，所以事后审核系统的推进并不存在障碍，海虹控股、万达信息、卫宁软件、东软集团等公司都能够参与到事后审核系统的建设中。同时，事后审核系统与社保系统紧密相关，已经在社保信息系统布局的相关企业将具有一定的客户优势。总体来看，目前医保控费市场仍然以社保端事后审核系统为主，市场空间主要是全国400多个医保费用征缴区所对应的控费系统建设需求，而事前、事中审核系统将是未来的发展方向。
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