处方：当归１２克、川芎６克、赤芍１２克、丹皮９克、柴胡９克、制香附９克、菖蒲９克、丝瓜络１０克、钩藤９克、白蒺藜１２克、菊花９克、甘草６克。
第三卷５５１五诊：药进７剂，视力恢复，但因故恼怒而突然双耳完全失听，失语，胸闷胀痛，左侧下肢活动障碍。舌质暗红，苔薄黄，脉涩。此由郁怒伤肝，肝失疏泄而横逆，血随气逆，气滞血瘀，蒙蔽清窍所致。拟通窍活血佐以理气化痰。
处方：赤芍３克、桃仁１０克、红花１０克、川芎１０克、制香附９克、柴胡９克、大枣７克、丹皮９克、黄连２３克、生姜６克、麝香０．３克（分五次冲服）。
药进４剂能言语，１０剂后语言流利，听力正常（时有蝉鸣），左下肢活动自如，仅行走时稍有跛形，时有恶心。后守原方去麝香加菖蒲１２克，代赭石２０克，进退出入２０剂后，四肢活动自如，能跑步、打羽毛球，语言流利，听力正常，肌力恢复而出院。
〔评析〕痰瘀同源、同病、同治的理论，前人早有论述，但从痰瘀同治立论以疗痿者则鲜矣。近代医家张锡纯氏曾提出痰瘀互结可致痿之症，但仍以大气虚衰为致病之主要病机，为此痰瘀同治立论治痿，值得进一步探讨。
本案病起外感湿热之邪，湿热蕴结，三焦气化有利，以致肝失疏泄、脾失健运，使水不化津，渐聚成痰。痰随气而至，无处不到，流窜经络则气血运行不畅而瘀滞。瘀久又可生痰，痰滞又可致血瘀，日久痰瘀互结、阻滞经脉络道，以致气血津液不能濡养筋脉，出现手足痿废不用等症。
对本案辨证时，始终抓住痰瘀互结这一病理症结，该患者为女性青年，起病突然，病势较快，并无明显虚象，也没有“肺热叶焦”之证，相反，在肢体痿废的同时即见吐痰黄稠，恶心呕吐，苔白腻、脉滑数等湿热之象，又见左上肢红紫，肢体麻木，活动不灵，肢凉，脉涩等血瘀之征，所见痰瘀互结甚显。本案所以取得较好的疗效，关键在于：化痰与活血兼行不悖；化痰活血皆兼顾理气，令气行血循，气顺痰消。
六、阴竭阳厥、至虚有盛候案李某，患脑后发疮数月不愈。颈后溃烂碗口大小，脓水淋漓，疮面紫晦不解，僵卧床上，呻吟不已，痛若万状。
某日，日时分，卒发神志昏昧，扬手掷足，躁扰不宁，面赤如妆，汗出如油，急延赵氏救治。
赵氏观病情危笃，于匆忙之中但凭其脉躁疾，舌黑如墨，遂臆断为“疮毒攻心”、“热陷营血”，率出犀角地黄汤合护心散与之。诊毕返寓二时许，病家遣伴告之，言药后病情更现危重，神昏躁扰，大汗淋漓，四肢厥逆，牙关紧闭……。赵氏闻之愕然，思辨治未忒，何以至此？速往观之，病果如述。详诊其脉，虽躁疾而无根；橇口扪舌，不禁悚然，舌虽黑如墨，然滑如鱼体。至此方恍然大悟，愧当初之草草，疚辨治之有误。证非疮毒攻心、热陷营血，乃病延时日，真阴耗竭，屡用寒凉，虚阳上厥之危候。再按诊太溪，其脉不绝，知生机之犹存。遂改用参附汤合生脉散加童便，拟成一方投之。炮附子１２克、红参９克、五味子９克、麦冬９克、童便１盅（兑服）。药成，撬开牙关，徐徐灌之，从暮至夜令３剂尽。合子夜阳回之际，始见患者汗止、静卧、四肢渐温、其脉续出，安然入睡。嗣后调理月余而起。
〔评析〕因疮疡经久不愈，浓水淋淳，阴血枯涸，更因久服寒凉，阳气式微。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。真阴竭于内，虚阳厥于外，升降出入之机几废，致成阴竭阳厥，至虚有盛候的复杂危重的临床证候，故病虽属至虚，而在外却出现烦躁面赤，昏乱闷绝，扬手掷足等邪实第三卷５５２之假象。
赵氏整体论证，据其舌黑如墨，然扪之滑如鱼体，脉虽疾促，但乏神无根，更能实事求是，总结误治的教训，将前车之鉴，引为后事之师，识契病机真要，抓住至虚的本抟，翻然更张，本于阴阳互根的基本原理，取前人生脉散、参附汤两方合而用之，以参附汤救垂绝之阳，以生脉散敛将尽之阴，妙加有情之童便，从阳达阴，以防格拒，更用连煎频服，勿间其数，以阳回阴敛为度的服药方法，终令真阴渐复而守于内，真阳续回而安其宅。回阳不遗敛阴，敛阴不碍回阳，故得挽救垂危于顷刻。这正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必从阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。
七、阳极似阴、大实有羸状案某壮年男子，体素健，病热旬日不愈，渐至神志昏不清，口不能声，身不能动，目不欲睁，四肢厥冷，时发惊悸，惊则头身然汗出，周围稍有声响，则心中大动，难以自持，阖家惊慌，迎治不迭！一日延赵氏至，见室外有人巡视，以禁喧哗，病室闭户塞窗，以求寂静，室中地上遍覆苔褥之类，以免行走有声，索观前服处方，皆从虚治，养心阴、益心阳、安神定志诸法，用之殆遍。赵氏诊之，见患者昏昏如恹，问之不答，然六脉皆沉伏有神，趺阳大而有力，撬口观舌，舌红少津，根有黄褐厚苔，切其腹，则脐下有盘大一块，硬而灼手，用力切按，则患者以手护之，皱眉作禁。
询问二便，家人答云：小便短赤、大便下利黑水纯清。赵氏思《素问·阳明脉解篇》所云“足阳明乃由胃家燥热结实，内热蒸迫，上扰神明，伤及心阳所致。忆仲景附子泻心汤之意，颇资立法之借鉴，故拟用调胃承气汤加附子与之，遂得泻下燥屎数枚，惊悸止，神气清，调理旬日而安。
〔评析〕因热病不愈，邪传阳明之腑，无形之热邪附丽于有形的燥屎，热结旁流，阳明腑实之证，当见潮热谵语、狂躁不安。然因邪热内闭升降出入之机，阳盛于内，格阴于外，且邪热蒸迫，伤及心阳，故而出现惊悸漉汗、神昏如恹、身不能动、目不欲睁、四肢厥冷、脉伏不出等阳极似阴、大实有羸状的临床证候。赵氏在借鉴前医治法的基础上，以六脉虽伏而有神，趺阳脉大而有力，舌红根有黄褐厚苔而少津，及腹诊脐下有痞块灼手、拒按等症为依据，去伪存真，排除外在“羸状”之假象，抓住邪热内结阳明之实质。并在探索病机主要方面的同时，也不忽略因邪热熏灼、壮火食气而致的心阳受累，实中有虚的一面。故治参仲景附子泻心汤之立意，以调胃承气汤为主，泻热逐实，急下存阴；少佐附子以护心阳，防止因攻下而心阳不支。祛邪不忘护正，护正意在祛邪，虽寒热兼施，但主次井然，因得并行不悖、药到病除的效果。
医论医话
一、脉诊三议“微茫指下最难知”，这是前贤对诊脉深有体会的见解。中医的诊脉要达到炉火纯青程度，第三卷５５３确非易事，需要多临证，既了解平人之常脉，也要能测患者之变脉。尤其病人处生死关头时，更要细心诊察，方可起沉疴于指际之间。有的不同脉象，主病却相同，或同一脉象也可主病各异，这就一定要有娴熟的辨证功夫。
（一）脉证从舍当辨脉证从舍，是指当临证时，患者的脉与证不相符合，要分清脉证的真假，或舍证从脉，或舍脉从证。《医碥》指出：“凡脉证不相合，必有一真一假，须细辨之。如外虽烦热而脉见微弱者，必虚火也。腹虽胀满尚脉见微弱者，必胃虚也。虚火、虚胀，其堪攻乎？此宜从脉之真虚，不从证之假实也，其有本无烦热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也。无热无胀，其堪泻乎？此宜从证之真虚，不从脉之假实也。如寒邪内伤，或食停气滞而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结，此为邪闭经络而然。既有痛胀等实证可据，则脉之虚乃假虚，当从证不从脉。又若伤寒四肢厥逆、寒战而脉见数滑，此由内热格阴。何以知之？以病由传经渐致，并非直中阴经，从无热证转寒之理，既有数滑之脉为据，则外证之虚为假虚，亦从脉不从证也。”这一段论述很精彩，在辨识真假虚实方面示人以规矩。赵氏的体会是：当外有烦热、内有腹胀满而脉虚者时，应注意真虚假实的问题；当外无烦热内无胀满而脉实者时，应注意真实假虚的问题。有热象而脉迟者，应考虑真寒假热的问题；反之，有寒象而脉数滑者，应考虑真热假热的问题。总之，在脉的从舍问题上要注意：１．密切观察患者正气的强弱，邪气的盛衰，分清标本缓急，决定脉证的从舍。正气真虚，即便是脉证不符，也要首先考虑正气而从脉为主。
２．标证急时即便有虚象也要先考虑从证。因此，决定脉证从舍，要全面运用四诊，四诊合参才能从舍得宜。
赵氏在临床辨别中风闭脱疑似之证时，外证突然昏倒，手撒遗尿，继而神志昏愦，而双手脉沉伏于筋骨，但却和柔有神，即可考虑舍证从脉，要注意是否为真闭假脱。假如患者牙关紧闭，两手紧握，而双手三部脉象浮芤而大，重按空虚无根，凡遇此种情况，应考虑舍证从脉，要注意是否为真脱假闭。要透过表面现象抓住疾病的本质，而抓住本质的关键是密切观察病情，了解邪正虚实的客观情况，这样才能做到有的放矢。脉证从舍不当，虚实真假不明，就会治无准的，祸不旋踵。
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