*仅供医学专业人士阅读参考
你和华法林的距离，或许就差这篇文章。
作为最古老的口服抗凝药，华法林仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，但其治疗窗窄、需频繁监测，且易受多种药物、食物及疾病状态的影响，临床如何正确使用？以下关于华法林的临床应用要点，这些知识点你全都掌握了吗？
曾经的灭鼠药，如今的“救命药”
华法林是香豆素类药物中的代表成员，自发明至今已70年的历史，而人们最早是从发霉的饲料中发现这类成分的，因许多牲畜在食用这些饲料后出现严重出血。
而后在二战期间，美国鼠患严重，科学家从发霉饲料导致牲畜出血，联想到将这类药物用于灭鼠。而华法林用于人类得益于时任美国总统的艾森豪威尔将军，当时他在打高尔夫球后出现心肌梗死，接受了华法林的治疗。此后华法林逐渐在临床上广泛使用。
华法林4种适应证，一表搞定！
华法林目前主要用于肺栓塞、下肢深静脉血栓、非瓣膜性心房颤动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换术后。冠心病合并非瓣膜性心房颤动，我们在临床上最多见，因情况较为复杂，我们下文单独讨论。
表1：华法林常见适应证及用法
表2：CHA2DS2-VASc评分系统
注：TIA：一过性脑缺血发作；&：包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块
冠心病+房颤，如何用好华法林？
对于冠心病和心房颤动的患者，既需要抗血小板治疗，同时需要抗凝治疗，这时我们该如何制定治疗策略呢？
2021年北美抗栓共识推荐：
①默认策略为房颤患者在PCI围术期内应用三联抗栓治疗，围术期后至术后12个月内应用口服抗凝药（OAC）+P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗，12个月后单用OAC；
②对于高缺血、低出血风险患者，三联抗栓可应用至PCI术后1个月，随后改为双联抗栓至术后12个月，12个月后单用OAC；
③低缺血、高出血风险患者围术期应用三联抗栓，随后双联抗栓应用至术后6个月，6个月后单用OAC。
图1 2021年北美抗栓共识推荐
2020年欧洲房颤指南指出：
①房颤合并急性冠脉综合征（ACS）患者，如果行PCI术，建议尽早停用阿司匹林（术后1周内），P2Y12受体抑制剂从围术期开始应用至术后12个月，（N）OAC长期应用；如果未行PCI而选择药物治疗，则应用一种抗血小板药物（优选P2Y12抑制剂）至发病后6个月，（N）OAC长期应用；
②房颤合并慢性冠脉综合征（CCS）患者，如果行PCI术，建议尽早停用阿司匹林（术后1周内），P2Y12受体抑制剂应用至发病后6个月，（N）OAC长期应用。
图2 2020年欧洲房颤指南
华法林和NOAC，如何抉择？
华法林作为抗凝界的“老人”，正面临新型口服抗凝药（NOAC）的挑战，两类药物到底孰优孰劣，需要我们简要对比一下（表3、表4）。
表3：常用口服抗凝药药代动力学特性
注：&：维生素K氧化还原酶1；#：其中+表示食物促进药物吸收，利伐沙班与食物同服其吸收率接近100%。
表4：华法林与NOACs优缺点比较
除瓣膜病及人工瓣膜置换术后患者必须使用华法林外，NOAC在其他抗凝指征上证据越来越多，华法林的地位在逐渐下降。虽然两类药物存在竞争关系，但在某些情况下需要进行互换，我们来看一下如何正确转换（表5）。
表5：华法林与NOAC相互转换时机
常见不良反应有哪些？
出血是主要不良反应。可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈，月经过多等。
其他不良反应有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、过敏反应和皮肤坏死等。
华法林引起出血，这4大要点不可不知
对于出血是否需要进行处理和如何处理一直是心内科医师需要注意和学习的地方。
1、何时应停用华法林？
有两种情况：①大出血；②非大出血但需要住院或手术干预或输血。
2、什么是大出血？
存在以下1个及以上情况：
①关键部位出血：颅内出血、其他中枢神经系统部位（如脊髓）出血、胸腔出血、腹腔出血、腹膜后出血、关节腔出血等；
②血流动力学不稳定：收缩压＜90 mmHg或收缩压下降＞40 mmHg或直立位血压变化（直立位收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg）。但研究发现袖带血压或许不能准确反映动脉内压力，有创动脉血压优于袖带血压，可将有创平均动脉压＜65 mmHg作为血流动力学不稳定的临界点；
③明显出血：血红蛋白≥2 g/dl或需要输注至少2个单位红细胞。
除此以外，均属于非大出血。
※轻微出血处理方法：口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2.0。中度出血：可给予维生素K1（1~10mg）静脉注射。严重出血：首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1（1~10mg）静脉注射。
3、如何逆转出血？
大出血：静脉注射5～10mg维生素K；
需要住院治疗的非大出血：口服或静脉内注射2～5mg维生素K。
4、何时重启华法林？
如患者出血控制不佳，病情不稳定时建议一直停用OAC。但当患者出血控制良好，病情稳定时需要重新评价以下情况，至少存在以下1种及以上情况者建议推迟重启华法林：
①出血位于关键部位；
②再出血或因再出血致死、致残风险高；
③出血部位尚不明确；
④择期手术或有创操作；
⑤患者拒绝重启
到此，华法林的故事暂告一段落。关于华法林，你还有什么疑问吗？欢迎留言讨论~
参考文献：
[1]Lip GYH, Collet JP, Haude M, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace. 2018 Jul 21.
[2]Angiolillo DJ, Goodman SG, Bhatt DL, et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective-2018 Update. Circulation. 2018;138:527-536.
[3]Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al.2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 10.
[4]Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 5.
[5]January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e1-76.
[5]Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm. 2017, 33(4):345-367.
[6]Fitzgerald JL, Howes LG. Drug Interactions of Direct-Acting Oral Anticoagulants. Drug Saf. 2016, 39(9):841-845.
[7]Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008, 133(6 Suppl):160S-198S.
[8]Shameem R, Ansell J. Disadvantages of VKA and requirements for novel anticoagulants. Best Pract Res Clin Haematol. 2013, 26(2):103-114.
[9]中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识. 中华内科杂志. 2013, 52(1):76-82.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：英硕
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