Schmieder教授回顾了中国以及全球的高血压负担，根据各地指南，一般高血压人群的血压水平应降至140/90 mmHg，SPRINT研究的降压目标值则更低。Schmieder教授在报告中探讨了减少早期靶器官损害的降压策略。
对于抗高血压药物的起始治疗，指南推荐可选择单药或联合治疗。其中，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是广泛应用的降压药物，研究显示，ARB如奥美沙坦单药治疗不仅可显著降低24小时收缩压和舒张压，并且在用药间期的末4小时仍能够维持显著的降压作用；同时，奥美沙坦还具有良好的耐受性。此外，Schmieder教授分析指出，在单药治疗血压仍不能达标的情况下，相比药物从小剂量增加至全剂量，两药或三药联合治疗能够使血压大幅降低。研究显示，奥美沙坦/氨氯地平联合治疗强效降压，其效果显著大于两药各自同样剂量加倍的作用（图1）。
Schmieder教授指出，高血压是心血管、糖尿病、卒中、肾脏疾病等发生发展的重要危险因素，在从危险因素到器官功能衰竭的持续过程中，血管紧张素Ⅱ是核心机制之一。既往研究表明，蛋白尿是心血管事件、卒中、新发2型糖尿病及肾功能不全的预测因素。
ROADMAP研究探讨了奥美沙坦预防或延缓2型糖尿病微量白蛋白尿发生的作用。研究结果显示，在其他降压药物基础上，奥美沙坦治疗能较安慰剂使患者的微量白蛋白尿发生率降低23%，校正血压差异后，其发生率降低仍达17%~19%（图2），提示奥美沙坦具有独立于降压外的有益作用。此外，ROADMAP最新结果通过对心电图（ECG）左室肥厚（LVH）参数的分析探讨了奥美沙坦治疗对心肌重构的影响，结果表明，奥美沙坦治疗使以康奈尔（Cornell）电压与QRS时限乘积为标准的ECG-LVH发生率较安慰剂组显著降低40%（图3），以Cornell乘积指数为标准的ECG-LVH发生风险较安慰剂组显著降低20.3%。而既往的OLIVIUS研究还表明，奥美沙坦治疗能够较对照组显著减少动脉粥样硬化斑块体积以及累计无事件生存率。
因此，Schmieder教授强调，在高血压靶器官损害的防治中，应用ARB来抑制肾素血管紧张素系统（RAS）至关重要，奥美沙坦具有诸如减少微量白蛋白尿、改善左室重构和血管重构等降压以外的心肾保护作用，是一种优选的降压药物。
SPRINT研究是2015年高血压领域的热点话题，张宇清教授对SPRINT研究进行了解析，并对降压靶目标以及强化降压、尽早联合的治疗策略进行了探讨。他指出，SPRINT研究可称为血压控制目标研究的“破冰之旅”，其为强化降压策略增加了重要砝码。该研究显示，对于年龄≥50岁、收缩压≥130 mmHg、心血管风险升高或患有肾脏疾病、无糖尿病的高血压患者，中位随访3.26年，强化降压组（平均收缩压降至121.4 mmHg）主要复合终点较标准降压组（平均收缩压降至136.2 mmHg）显著降低25%的主要复合终点事件发生率（P＜0.001），预设的亚组（基线有无心血管疾病、基线有无慢性肾脏病、性别、种族、年龄＜75岁或≥75岁及不同基线收缩压水平）分析也一致显示了强化降压组较标准治疗组的益处。同时，两组严重不良事件发生率总体无差异（P=0.25）。强化降压组的低血压、晕厥、低血钠和急性肾损伤/衰竭发生率明显较标准治疗组增高。
对于SPRINT研究的临床启迪，张宇清教授指出，该研究突破了降压治疗多年来血压控制＜140/90 mmHg的策略，在适宜人群中显示将收缩压目标定在＜120 mmHg可更大程度地降低高血压患者的心血管风险和死亡。根据SPRINT研究及其亚组分析，总体心血管风险处于中等水平的人群（如非难治性高血压、既往无心血管疾病、基线收缩压＜132 mmHg、＞75岁、不合并慢性肾脏疾病）是强化降压的获益人群，上述人群也是临床实践中最为常见的患者群。该研究还提示，尽早启动强化降压，患者获益更多（图4）。即使患者收缩压（SBP）≤132mmHg，仍值得进一步强化降压治疗，至少将SBP再降低>10 mmHg，以争取更大降低心血管事件风险和延长寿命的临床获益。SPRINT研究强化降压组平均使用了2.8种降压药物，标准治疗组为1.8种，支持了尽早联合治疗的策略。张宇清教授还强调，在强化降压的同时，也不能忽视安全性监测。
对于优化的联合降压策略，张宇清教授表示，以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率高，ARB与钙拮抗剂（CCB）则具有机制互补、协同降压的作用，ARB还可缓解CCB可能引发的外周水肿，其联合应用备受指南推荐。COACH研究、SEVITENSION研究等也一致证实，ARB奥美沙坦联合CCB氨氯地平能够较二者单药或培哚普利+氨氯地平具有更显著的降压作用，可作为优化联合降压策略的选择。
本次国外和国内两位专家的精彩演讲引发了现场热议，也使与会者受益颇多。吴永健教授在总结中指出，在临床实践中，降压也是一种哲学，高血压患者多伴发高血脂、高血糖、肾功能不全等各种问题，临床医生在降压时需要考虑患者的伴发疾病以及身体状态，为患者选择联合降压、安全降压、及早降压的更佳策略。
（沐雨整理）
原文刊登于《中国医学论坛报》2016年1月28日C7
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