关于难治性高血压，你需要了解这些......

*仅供医学专业人士阅读参考

难治性高血压往往会继发心脑肾等靶器官损害，预后极差，如何有效控制是亟需解决的问题。

 

据《中国心血管病报告2018》，我国高血压患者已达2.45亿，但我国≥18岁成人高血压的知晓率、治疗率和治疗控制率分别仅为51.6%、45.8%和37.5%，控制率仅有16.8%，诊治现状十分严峻。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残率和致死率双高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。

今年全国高血压日，“医学界”携手“中国心血管健康联盟高血压达标中心”开展系列活动，通过精心制作大咖采访系列兼具专业与科普的内容，为心血管临床医生、患者提供权威、专业的高血压防治知识，助力改善我国高血压诊治现状。

本期内容，我们有幸邀请到北心内科主任医师刘蔚教授就难治性高血压的诊治作出精彩分享，一起来看看吧！

 

确诊难治性高血压前，

这个问题你注意了吗？

“在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥３种降压药物（包括利尿剂）治疗＞１月血压仍未达标，或服用≥４种降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。”

 

——《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》

 

各国对“难治性高血压”有着不同的标准，我国目前遵从的标准如上所示。刘蔚教授结合自己多年临床经验指出，难治性高血压的诊断并不难，但在确诊前，应关注患者的生活方式是否得到了改善，以及干预后是否达标。

 

例如，盐摄入增加与高血压的发生密切相关，也是难治性高血压患者血压难以达标的原因之一。部分患者通过减少盐的摄入量，即可达到降低血压的效果。根据世界卫生组织的建议，成年人每天盐摄入量应在5g以内，但我国居民盐摄入量远高于世界卫生组织推荐的标准，部分北方地区的患者盐摄入量甚至高于推荐剂量的2倍以上。对于这样的患者，如果不进行控盐，血压难以达标，很可能成为假性难治性高血压。另外，长期酗酒也是血压难以控制的原因之一，不是真正的“难治性高血压”。

 

 

血压是否能控制得当，

主要看这几个方面！

刘蔚教授指出，难治性高血压是高血压的一种特殊表现形式，其治疗方法与普通高血压类似，关键是在诊断和治疗中要关注以下四方面：

①　严格生活方式干预

②　选择合理的降压药

③　注意排除继发性高血压

④　关注患者服药的依从性

就是说，应在生活方式干预的基础上选择合理的降压药进行治疗。而对于“合理药物的选择”，刘蔚教授也作出了进一步解释，所谓的“合理”是要根据每个高血压患者血压升高的可能机制选择降压药。另外，还要了解患者所伴随的危险因素、是否有靶器官损害和临床伴随疾病，进行个体化治疗。

 

例如，老年性高血压患者首选钙离子拮抗剂或利尿剂，但如果患者同时合并有糖尿病或慢性肾功能不全，则治疗方案中应该包含RAS抑制剂；如果患者合并有冠心病或心力衰竭，则应选用β受体阻滞剂。

对继发性高血压的筛查是临床医生在诊断难治性高血压时容易忽视的另一个方面，继发性高血压患者单纯药物治疗效果差，但如能找到继发的原因并去除病因后，往往血压能得到有效的控制，并非真正的难治性高血压。另外，也要注意一部分患者是在原发性高血压的基础上合并继发性高血压。

 

此外，还要了解患者治疗的依从性、以及血压测量方法是否正确。

RDN能否攻克难治性高血压？

能否广泛应用？

近年来，一些器械和介入治疗已经被用于治疗难治性高血压，经导管去肾交感神经术（RDN）是其中研究最为广泛、也最引人关注的一种介入治疗方法。不少试验（如SIMPLICITY HTN-1和HTN-2研究）均证实了其在严重的耐药性高血压患者中的安全性与有效性。但遗憾的是，首个设有假手术组的对照研究（SYMPLICITY HTN-3）未能成功证明RDN组与假手术组间血压下降差异具有统计学意义。

 

“虽然以Symplicity HTN-3为代表的部分研究结果为阴性，但新事物的产生总是蜿蜒曲折中前进。”刘蔚教授对RDN的研究潜力表示了认可，也对RDN相关研究进一步取得可喜结果表达了期待。

 

但刘蔚教授同时也指出，就目前来说，无论欧美还是我国，均未将RDN常规推荐应用于临床。该项技术适应证的标准不统一（难以明确定义哪些难治性高血压患者适用于RDN），临床上尚缺乏更大样本的研究数据和有效性的判断标准，以及器械和操作者的经验不一致等问题也限制了RDN在临床上的普遍开展。与其他介入治疗一样，RDN也是一种操作复杂的介入治疗方法，即使可以应用于临床，也很难得到普及，尤其在基层医院。因此，目前药物治疗仍是难治性高血压最重要的治疗方法。

难治性高血压能否被治愈？

患者在生活上应注意哪些方面？

作为高血压的一种特殊类型，难治性高血压与普通的高血压类似，也是一种需要终生治疗的疾病，它只能在一定程度上得到控制或好转，并不能治愈。

 

“但是，终身治疗并不意味着终身服药。”刘蔚教授表示，临床上一些患者在经过严格的生活方式干预（比如减重、限盐、限酒），或者随着年龄的增加，机体功能的老化和衰弱，血压很可能在不吃药的情况下也保持在正常范围内。对于这些患者，仍建议持续关注血压的动态变化。

 

生活方式干预在任何时候对任何高血压患者都是合理、有效的治疗，具体措施可总结为以下七点：

 

（1）减少钠盐摄入，每人每日盐摄入量逐步降至6 g以下，增加钾的摄入。

（2）合理膳食。

（3）控制体重，BMI<24 kg/m2；腰围：男性<90 cm；女性<85 cm。

（4）不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。

（5）不饮或限制饮酒。

（6）增加运动，中等强度有氧运动；每周4~7次；每次持续30~60 min。

（7）减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。

 

快问快答

最后，小编就患者最感兴趣的2个问题，做了快问快答：

 

医学界

血压波动大，忽高忽低怎么办？

刘蔚教授

血压波动大，即血压变异性大，是导致高血压并发症的重要原因。血压波动大受很多因素的影响，如季节因素、精神心理因素、病理因素等。血压变异性大的解决方案是尽量使用长效降压药、联合治疗和个体化治疗。

 

季节性血压波动（冬季血压偏高，夏季偏低）在临床上并不少见，但却未引起足够的重视。其产生机制是冬季天其寒冷，血管遇冷收缩，加之交感神经激活，因而血压升高；夏季炎热，血管扩张，加之出汗较多，血容量减少，因此血压有所降低。

 

关注季节性血压波动对老年高血压患者的影响十分重要。这类患者若未在夏季减少药量，可能会导致血压过低，甚至发生晕厥、摔倒和骨折。

 

因此，高血压患者在服药时，也应根据四季的变化，留心血压的波动情况，在医生的指导下，适当增加或减少药量。

医学界

收缩压和舒张压，哪个血压数值更重要？

刘蔚教授

无论收缩压还是舒张压，超出高血压的诊断标准都是心血管疾病的独立危险因素，因此同等重要。对于血压控制的目标，无论收缩压还是舒张压都应尽量控制在140/90mmHg以下，高危人群控制在130/80mmHg以下。

专家简介

刘蔚

刘蔚，主任医师，教授，医学博士。北心内科高血压研究室主任。主要学术任职：北京医师协会高血压专委会副主任委员、中华医学会心血管病分会女性健康学组委员、中国高血压联盟理事、中国医师协会高血压专业委员会委员;、中国医药教育协会高血压专业委员会常务委员、《中华高血压杂志》等杂志编委。

本文首发：医学界心血管频道

联合单位：中国心血管健康联盟 高血压达标中心

审核专家：刘蔚教授

本文作者：晏妮