前言
神经内分泌肿瘤的涵盖范围从经典的类癌直至小细胞癌。分类可以依照其发生部位、向哪种正常细胞分化，以及它们是良性、交界恶性、低度恶性还是高度恶性来划分。内分泌和腺上皮混合性肿瘤被单独分类。类癌被定义为表现为NE分化的低级别、具有恶性潜能的上皮性肿瘤。它们最好发于胃肠道系统。病理医师常用的“类癌”一词包含了一个源于各种NE细胞的广泛肿瘤谱系。但目前已明确，不是所有的胃肠道类癌都完全一样，而是各有其分泌的产物以及来源的细胞。因此胃的类癌本质上不同于回肠类癌，并与阑尾病变存在显著差异。
分类
2016年ENETS指南及2019年WHO第5版消化系统肿瘤的分类中，将胃神经内分泌肿瘤分为三型。Ⅰ型最为常见，占所有胃神经内分泌肿瘤的70%-80%，常见于慢性萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎和幽门螺旋杆菌相关萎缩性胃炎患者。Ⅱ型最为少见，多继发起源于十二指肠或胰腺的胃泌素瘤，或与多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型有关，占所有胃神经内分泌肿瘤的5%-6%，肿瘤分泌胃泌素，促进胃酸分泌增多，出现典型的卓艾综合征。Ⅲ型占所有胃神经内分泌肿瘤的14%-25%，与肠嗜铬样细胞增生及高胃泌素血症无关，胃酸和胃泌素正常。此外，神经内分泌癌单独论述，不再归为第Ⅳ型。
中华医学会消化病学分会制定的《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识（2020）》中，根据细胞起源、背景疾病的不同，胃神经内分泌肿瘤分为Ⅲ型。Ⅰ型gNENs最常见，占80%-90%，２型最少见，仅占5%-7%，Ⅲ型gNENs占10%～15%。其中，Ⅰ型和Ⅱ型gNENs均来源于胃底和胃体的肠嗜铬样细胞，Ⅲ型gNENs来源于所有胃内的神经内分泌细胞。在三型分类的基础上，分化差的胃神经内分泌癌及混合性神经内分泌非神经内分泌肿瘤单独论述。
分级
2010年WHO第4版消化系统肿瘤分类中，依据肿瘤增殖活性，即Ki-67指数和（或）核分裂数两项指标，将NEN分为G1（核分裂数<2个/10 HPF，Ki-67≤２%）、G2（核分裂数2-20个/10 HPF，Ki-67：2%-20%）和G3级（核分裂数>20个/10 HPF，Ki-67>20%），其中 G1级、G2级称为神经内分泌瘤（NET），G3级称为神经内分泌癌 （NEC）。2019年WHO第５版消化系统肿瘤分类中更新了神经内分泌肿瘤的分级标准，将NEN分为高分化神经内分泌瘤（NET）和低分化神经内分泌癌（NEC）两类。NET根据增殖活性，进一步分级为G1、G2、G3，将G1级肿瘤Ki-67阳性指数的界值由≤2%调整到<3%，将组织学形态和临床及生物学行为均不同于神经内分泌癌的一部分NET命名为高级别神经内分泌瘤（NETG3）。NEC不再分级，仅分为小细胞神经内分泌癌（SCNEC）及大细胞神经内分泌癌（LCNEC）两个亚型。此外，混合性神经内分泌非神经内分泌肿瘤（MiNEN）取代混合性腺神经内分泌癌（MANEC）。
诊断
神经内分泌肿瘤的涵盖范围从经典的类癌直至小细胞癌。分类可以依照其发生部位、向哪种正常细胞分化，以及它们是良性、交界恶性、低度恶性还是高度恶性来划分。内分泌和腺上皮混合性肿瘤被单独分类。类癌被定义为表现为NE分化的低级别、具有恶性潜能的上皮性肿瘤。它们最好发于胃肠道系统。病理医师常用的“类癌”一词包含了一个源于各种NE细转移灶方面的作用有限，对于最大径小于1cm的淋巴结和腹膜转移病灶诊断价值不高，PET-CT以及生长抑素受体显像（SRI）可用于该疾病，推荐将（18F-FDG）PET-CT作为肿瘤分期的一线检查。
治疗
内镜治疗主要有内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜剥离术（ESD），这两种方法对于局限于黏膜层及黏膜下层的胃神经内分泌肿瘤均具有较高的肿瘤完整切除率，且具有良好的有效性和安全性。对于Ⅰ、Ⅱ型 gNENs，若直径小于1-2cm、局限于黏膜下层且无远处转移，内镜治疗能完整切除肿瘤病灶，可达到早期根治性切除的目标，且较外科手术创伤小、恢复快、费用低。但是，内镜下治疗也有消化道穿孔、出血的风险，且术后具有较高的复发可能。
手术切除是治疗gNENs的一线推荐。而随着gNENs的临床分型及组织学分级越来越具体，手术治疗也越来越个体化和精准化。对于病灶数大于６个或３-４个病灶大于1cm，或1个病灶大于2cm，超声胃镜评估肿瘤侵犯固有肌层及以上或判断有局部淋巴结转移推荐手术治疗。根据肿瘤病灶部位、临床分型和肿瘤的侵犯情况，原发病灶的治疗可选择胃窦切除术、根治性胃切除术。复发性gNENs、病灶数量大于６个的Ⅰ型gNENs，以及胃泌素分泌来源位于胃窦的Ⅱ型gNENs，行胃窦切除术，不但消除了高胃泌素血症的根源，而且阻止了ECL细胞的持续增生，与仅接受内镜切除术或内镜随访的患者相比，行胃窦切除术治疗的患者复发风险较低，需要的内镜随访次数更少。若肿瘤直径大于2cm，且又侵犯肌层、有脉管癌栓、有局部淋巴结转移、组织分级高（G3）的gNENs，根据病灶位置可选择行近端胃、远端胃、全胃或转移周围脏器根治性切除联合区域淋巴结清扫术。根治性胃切除术既可以切除病灶，又可切除胃泌素靶器官，达到治愈胃神经内分泌肿瘤。但根治性胃切除术创伤大，术后可能有营养不良、贫血、残胃癌等并发症，需谨慎选择。
胃神经内分泌肿瘤部分患者待就诊或明确诊断时，肿瘤已发生转移，以肝脏最常见，发生率44%-73%。对于gNENs的肝内转移灶，包 括 射 频消融、经肝动脉栓塞（TAE）、经肝动脉化疗栓塞（TACE）、选择性内放射治疗（SIRT），可以作为不适合手术切除的主要方法。
生长抑素受体（SSTR）广泛表达于神经内分泌肿瘤细胞表面。生长抑素类似物可特异性结合生长抑素受体，从而有效降低血清胃泌素水平及抑制肿瘤的增殖，达到从病因上治疗肿瘤。目前常用的生长抑素类似物有兰瑞肽、奥曲肽、长效奥曲肽。目前认为，生长抑素类似物适用于多灶性（≥6个病灶）的Ⅰ型或多发转移不适合手术的Ⅱ型 gNENs患者。
有远处转移、手术不能完全切除的gNENs，建议以化疗为主的药物治疗。链脲霉素联合５-氟尿嘧啶常用于G1、G2级的患者，顺铂联合依托泊苷方案G3级且远处转移患者推荐使用。
诊治流程图
参考文献：
1、黄菊，李景南.胃神经内分泌肿瘤的诊断及治疗进展[J]，现代消化及介入杂志，2022，27（1）
2、《胃肠病理学》
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