Temporarynames put newborns at risk
编译自 The Joint Commission. QuickSafety Issue 17. October 2015 图片来自网络
【问题】
在医院里有一个普遍现象：新生儿出生时，如果父母暂时还未给宝宝取名，医院为了区分新生儿身份，将会给宝宝取一个临时名字。但这种做法可能会导致许多同一天出生、甚至同性别、同姓氏的新生儿拥有很相似的临时名字，带来新生儿身份识别错误的风险[1.2]。
新生儿是一个特殊的群体，他们自身不具备与医护人员进行双向身份核实的能力。因此，便需要一个可靠的，所有医务人员均严格执行的命名方式以防止差错事故发生。医院常取的临时名字如“男婴史密斯”，仅用婴儿的性别+父亲的姓氏给新生儿命名。这样的名字并不足以进行新生儿身份精确识别，故存在很大安全隐患。
新生儿误认可能导致的错误包括：
母乳喂养对象错误[2]
读写影像学检查或病理学标本的对象错误[1]
用药、血管通路和体重记录错误[2]
输血对象错误
标本采集对象错误
手术对象错误
联合委员会的警讯事件数据库记录了自2010年发生的10例由于新生儿的误认导致的不良事件。这10例不良事件均为对错误的手术对象进行了包皮环切术。
儿科杂志上最新发表的一项调查凸显了一所医院在对新生儿监护室的婴儿使用了更精确命名方法后，该医院“二次跟踪重新定位”（RAR）结果下降了36.3%[1]。（RAR是用以检测错误电子医嘱的自动化工具）。这一精确命名方法为：婴儿母亲姓氏+s+婴儿性别+父亲姓氏（如：Judysgirl Smith 朱迪女婴史密斯）。如果为多胎，则在命名前加上数字（如1朱迪女婴和2朱迪女婴）[1]。
2006年的一项调查研究指出：新生儿潜在的巨大安全隐患源于身份识别错误[2]。在新生儿重症监护室，每天都存在新生儿误认的风险。在特定的一天，同时存在误认风险的新生儿高达17人，超过了平均日常调查的50%。在整年，该风险波动于20.6%到72.9%。
最常见的误认风险包括：
相似的病历号
相同的姓氏
发音相似的名字
【可采取的安全举措】
医院可以采取以下简单而有效的措施，以防止新生儿误认而遭受严重的差错事故：
勿用宝贝男（女）孩或宝贝作为临时名的一部分
制定更精确的命名方式
培训员工使用此精确命名方式
遵从国家患者安全目标，使用两种患者识别方式
医疗系统中尽早用父母取的名字，而非临时名字
【参考文献】
1. Adelman J, et al:Use of Temporary Names for Newborns and Associated Risks. Pediatrics 136(2);August 2015
2. Gray JE, et al:Patient Misidentification in the Neonatal Intensive Care Unit: Quantificationof Risk. Pediatrics 117(1); January 2006
翻译：张 玉 重庆医科大学附属第一医院金山医院
审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院
来源：患者安全
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