关于抗抑郁剂与自杀风险的关系,Hammad等的荟萃分析结果显示,抗抑郁剂治疗儿童青少年组的自杀观念或行为的发生率是安慰剂组的2倍?基于这项研究,美国食品药物管理局(Foodand Drug Administration,FDA)于2004年10月发布了“黑框警告”,警示临床医生与医疗服务对象:“服抗抑郁剂的儿童和青少年自杀观念与自杀行为的风险增加?”2006年,FDA将荟萃分析进行了延展,包括了24份随机对照试验(RCTs)研究(16份抑郁症?4份强迫症?1份广泛性焦虑?1份社交焦虑和1份注意缺陷多动障碍),提示自杀相关的风险比率为1.95[95%可信区间(CI):1.28-2.98],其中自杀观念为1.74(95%CI:1.06-2.86)?自杀企图为1.9(95% CI:1.00-2.86),无一例自杀成功?统计显示,所有抗抑郁剂中,只有文拉法辛显示与自杀相关?不过,当我们看这组数据时还需要注意,FDA荟萃分析的病种中不仅包含了抑郁症,还包含了注意缺陷多动障碍等其他可能有易激惹?冲动症状的患者?
正如FDA在其陈述中所称,目前荟萃分析的结果尚不能确定?因为根据药物流行病学调查显示,随着选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)药物的使用,儿童青少年的自杀率在下降?而黑框警告后,美国SSRIs药物处方量下降,自杀率随之上升?临床实践中,我们需要进一步考虑抗抑郁治疗过程中不同临床亚组?药物使用的不同阶段以及不同药物等因素与儿童青少年自杀之间的关系?
计算需要治疗人数(numberneeded to treat,NNT)是评价治疗有效性的方法之一?Bridge等综述现有SSRIs治疗儿童青少年的RCTs研究发现,SSRIs治疗有效率为40%-70%,但安慰剂的有效率也高达30%-60%,总体的NNT为10?美国FDA仅批准氟西汀可用于儿童期和青少年期抑郁症,因为与安慰剂对比研究发现,氟西汀在治疗儿童群体和青少年人群的临床试验中均有疗效,且较其他抗抑郁剂效果更明显,而氟西汀之外的其他SSRIs则仅在青少年抑郁患者的治疗中与安慰剂的差异有统计学意义?安慰剂有效率比较高的原因可能是青少年对环境的支持更为敏感?入组了相对病情较轻的被试等?
其他抗抑郁剂治疗儿童青少年抑郁的RCTs研究较少?有研究显示,与安慰剂治疗相比,文拉法辛和米氮平治疗效果的差异无统计学意义,进一步分析发现,文拉法辛对青少年患者有效,而对儿童患者疗效不显著?1项16周小样本的RCTs研究显示,Ω-3脂肪酸可以有效改善儿童的抑郁症状?荟萃分析显示,三环类抗抑郁剂治疗儿童和青少年抑郁的疗效并不优于安慰剂,且不良反应比SSRIs多,因此,不建议作为一线治疗药物?
总体来说,SSRIs以及其他新型抗抑郁剂在儿童和青少年中耐受性好,短期不良反应少?不良反应通常与剂量相关,并随着时间延长而减轻?最常见的不良反应有:胃肠道症状?睡眠紊乱?烦躁?出汗?头痛?静坐不能?食欲改变?有3%-8%的儿童青少年,尤其是儿童可能会表现出冲动增加?激动?易怒和行为上的活跃,这些不良反应需要与儿童和青少年的躁狂或轻躁狂区别开来,或者要警惕其发展为双相障碍?很罕见的情况下,抗抑郁剂会引起5一羟色胺综合征?出血倾向和增加自杀风险?因此服用抗抑郁剂的患者在进行手术前,家长需要告知医生?短期治疗时,文拉法辛等去甲肾上腺素再摄取抑制剂可能会导致血压升高和心动过速;米氮平等可能会导致食欲和体质量增加,并导致困倦?但是,所有抗抑郁剂对儿童青少年的长期影响尚未系统评估?
儿童和青少年使用抗抑郁剂治疗时,除了起始剂量比成年人低之外,治疗剂量大多与成年人相当,缓慢加量有助于提高依从性?有研究显示,舍曲林?西酞普兰?帕罗西汀等在儿童和青少年的半衰期比成年人短,因此,临床医生开始治疗时就要特别告知家长和孩子“停药综合征”的相关注意事项?由于可能与自杀风险相关,儿童青少年抗抑郁治疗需要仔细评估自杀观念和行为以及其他可能与自杀相关的症状和不良反应,如:静坐不能?易激惹?睡眠紊乱等,尤其在治疗的第1周以及那些有双相障碍或自杀家族史的患儿?美国FDA要求治疗前4周,每周回访,然后是每2周1次?每隔4周评估1次疗效,争取12周内达到缓解?由于儿童青少年疗效欠佳,需要及时调整治疗方案,在整个过程中监管和家庭的参与十分重要?
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