在中医骨伤科临床多年,治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛,不通则痛的思维定式已经形成,跟老师学习以来,慢慢对不荣则痛有了一定的认识。用于临床,解决了之前无法缓解的慢性疼痛,提高了临床疼痛性疾病的有效率,深感欣慰,在此总结一点体会,谬误之处,请老师指正。
不荣则痛的疼痛性疾病在临床各科其实很多见,之前临床忽视该病机,大多数不荣则痛的患者错误的按照不通则痛的理论指导治疗,胃脘疼痛、腹痛、颈肩疼痛、腰腿疼痛中都存在不荣则痛的情况。以下分别举例说明。中国中医科学院广安门医院南区骨科马鹏程
胃脘痛相当于中医“心痛”范畴,古人总结有九种心痛,叶天士在《临症指南》中提到“夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要旨”。临床中常见慢性胃痛患者,身体清瘦,不敢进食生冷,舌苔薄白,舌体瘦,脉弦细。老师认为营虚亏虚,中阳不足所致胃脘疼痛。《临症指南,胃脘痛》顾五十,营虚胃痛,进以辛甘。当归、桂枝、茯苓、炙甘草、煨生姜、南枣肉。此案就是典型的胃阳及胃络营血两虚,宗仲景小建中汤法,加当归养血和营。此处减芍药以避中寒,加茯苓已通胃阳。胃脘痛费案:费,二九,劳力,气泄阳伤,胸脘痛发,得食自缓。已非质滞停蓄,然初病气伤,久泻不止。营络亦伤。古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病。即伤胃。纳食不甘,嗳噫欲呕,显见胃伤阳败,当以辛甘温方。人参、桂枝、茯苓、炙甘草、煨生姜、南枣。此案劳则气耗,中阳不足兼有气虚。选用建中法建中阳,人参大补元气,茯苓利水以通胃阳。胃脘痛程案:脉软,背寒,食入脘痛。此案食入脘痛乃中阳亏损,不能腐熟水谷。背寒是水饮之象。脉软说明病久气血两虚,脉道无法充盈所致。用人参当归建中汤法,气血双补建中阳,加茯苓利湿化饮通阳。
胁痛一症,多属少阳厥阴。伤寒胁痛皆在少阳胆经;疑难杂症胁痛多属厥阴肝经。仲景用旋复花汤之肝着,患者欲蹈其胸上,此种大多喜温喜按者,皆是不荣则痛。如《临症指南》沈案:三十,左胁下痛,食入则安,此是营络虚寒。阳明厥阴空虚,用当归桂枝汤加肉桂。养营血而通胃阳。胁痛朱案:五二,左乳旁痛绕腰腹。重按得热少缓。此属阴络虚痛。十一年不愈。亦痼疾矣。当归、肉桂、小茴香、丁香、茯苓、淡干姜。此案重按得热痛减,是阴血不足兼有阳虚之不荣则痛。用当归养血柔肝,丁香茴香芳香通络,肉桂、茯苓、干姜温阳通阳止痛。胁痛尤案:四五,痛从中起,绕及右胁,胃之络脉受伤,故得食自缓。但每痛发,必由下午黄昏当阳气渐衰而来,是由取乎辛温通络矣。当归、茯苓、炮姜、肉桂、炙甘草、大枣。胁痛程案:四八,诊脉动而虚,左部小弱,左胁痛,痛势上引,得食稍安。此皆操持太甚,损及营络。五志之阳,动扰不息,嗌干舌燥心悸,久痛津液致伤也。症故属虚。参朮归芪主方不能治及络病。内经肝病不越三法,辛散以理肝,酸泄以体肝,甘缓以益肝。辛甘温润之补,盖肝为刚脏,必柔以济之,自臻效验耳。炒桃仁、柏子仁、新绛、归尾、橘红、琥珀。痛缓时用丸方:真阿胶、生地、枸杞子、柏子仁、天冬、刺蒺藜、茯神、黄菊花。此案胁痛也是得食稍安,嗌干舌燥心悸可知肝络亏虚,阴虚血瘀。痛甚时化瘀通络以治标,痛缓时养阴滋肾平肝以丸药缓图治本。以上皆为营虚不荣则痛之胁痛。胁痛沈案:暮夜五心热,嗌干,左胁痛,肝肾阴亏。人参、生地、天冬、麦冬、柏子霜、生白芍。胁痛黄案:左胁骨痛,易饥、呕涎,肝风内震入络。生地、阿胶、白芍、柏子仁、丹皮、泽兰。又肝胃络虚,心嘈如饥、左胁痛,便燥少血。生地、天冬、枸杞子、桂圆、桃仁、柏子仁、阿胶熬膏。此皆肝肾阴虚,日久入络化风。用养阴活血通络法。
腹痛一症也不乏不荣则痛的病例。如腹痛袁案:四五,当脐腹痛,发于冬季,春深渐愈,病发嗳气,过饥劳动亦发,亦温通营分主治。当归、炙甘草、肉桂、茯苓、炮姜、南枣。脐部属太阴,冬季疼痛,乃太阴虚寒,过饥也发乃太阴营血不足。因而用当归建中法,肉桂易桂枝而暖下元,炮姜易生姜而温太阴,茯苓易白芍而利湿通脾阳。再看腹痛吴案:五三,当脐微痛,手按则止。此络空冷乘,阳气久虚之质。自诉戒酒增谷,不可因痛再以破泄真气。此案腹痛手按则止,乃太阴虚寒之象,阳气不荣而腹痛。用熟白术温补太阴,肉桂温肾阳而脾暖土,茯苓利湿而通脾阳,煨生姜守中焦而降阳明。
肩臂背痛,中医骨伤科多采用活血化瘀之法,统统按照不通则痛治疗。遇到不荣则痛的肩臂背痛,之前反复治疗无效,百思不得其解。自从跟师学习以后,对不荣则痛有了一定的认识。如叶氏肩臂背痛徐案:天令骤冷,诊左脉芤涩,营虚血少。肩痛痉挛,绕掣耳后。太阳经筋,风动筋急。用当归玉屏风散加减:当归、生黄芪、于白术、防风、桂枝、片姜黄。叶案肩臂背痛中,提到四五旬,阳明脉衰,肩臂背痛,肩胛筋缓不举而痛。病位:手阳明经筋。用当归玉屏风散+桑枝、姜黄。如果出现肩痛麻、头眩,目昏、胁下有聚气。此乃阳明气衰,厥阴风动。用当归、黄芪补阳明气血;天麻、菊花、白蒺藜、羚羊角平肝熄风而止痛。背痛沈氏案:汗出、脉芤、失血、背痛。此为络虚,用芍药甘草汤之意养阴止痛,人参、当归气血双补,枣仁、茯神敛汗而养血安神。脊柱正中背痛者,叶氏认为督脉空虚所致,生鹿角、鹿角霜补督脉,《本草经疏》:鹿角,生角则味咸气温,惟散热,行血消肿,辟恶气而已。咸能人血软坚,温能通行散邪,故主恶沧痈肿,逐邪恶气,及留血在阴中,少腹血结痛,折伤恶血等证也。肝肾虚,则为腰脊痛,咸温入肾补肝,故主腰脊病。属阳,补阳故又能益气也。生杜仲、沙苑子、菟丝子填补肝肾,青盐做引入肾。
腰痛一症,虚证亦多。腰为肾之府,肾虚腰痛病案叶氏记载颇多。如:叶氏腰腿足痛何案:四七,腰痛、环跳穴痛痹。沙苑子、枸杞子、 桑寄生、小茴香、桂枝木、茯苓。此案可能相当于现代腰椎间盘突出症,叶氏从肝肾立论,用沙苑子、枸杞子,桑寄生补肝肾,壮腰脊;选用小茴香配桂枝木直达肝经气血分双通。茯苓以利湿通阳,总属通补之法。努力伤腰而痛之证,骨伤科临床多见,皆按照活血化瘀处理,有些乏效的习惯性腰扭伤,乃是肾虚所致。如叶氏腰痛翁案:三五,努力伤腰痛,用生杜仲、当归、五加皮、炒牛膝、枸杞子、茯苓、青盐、生羊腰子。《诸病源候论·虚劳病诸候》:“强力举重,久坐湿地伤肾。可知此案为肾虚所致疼痛久久不愈。因此叶氏用左归饮和烧腰散之意加减。叶氏腰痛吴氏案:脉虚、身热、腰髀痛、少腹有形攻触,脏阴奇经交伤,不可做外感治。当归、炒白芍、桂枝、茯苓、炙甘草、煨生姜。此案营血不足,阳维脉伤。叶氏用当归建中汤之意
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