黄连素肾保护作用的临床和实验研究进展 李航 骆瑛 熊景 何富乐
盐酸小檗碱又名黄连素，是从黄连、黄柏等植物中提取的生物碱。其虽属抗菌药，被临床广泛应用于痢疾杆菌所致的肠道感染，但近年来临床上发现该药尚具有治疗糖尿病[1]和高血压[2]、缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、高血脂[2]等心血管疾病的作用，且也有学者报道其在防治糖尿病肾病(DN)和高血压肾损害等方面有一定疗效。因此现笔者将近年来关于盐酸小檗碱肾保护作用方面的临床和实验研究进展作一简要综述，以飨同道。 1
临床研究 1.1
DN
张日东等[3]对30例在饮食控制和运动疗法基础上采用盐酸小檗碱（治疗组）治疗的2型糖尿病患者的24h尿微量白蛋白(24h UAlb)、血肌酐、尿素氮和空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、血脂水平以及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的变化进行了回顾性分析，同时将罗格列酮作为对照组，研究发现两组患者经12周治疗后除血肌酐和尿素氮之外的上述指标均较治疗前改善，且治疗组患者的24h UAlb水平较对照组降低；提示盐酸小檗碱可减少2型糖尿病患者24h UAlb排泄量，且其作用可能与其降脂、降糖和改善胰岛素抵抗作用有关。朱建辉[4]在一项前瞻性研究中将92例中老年早期DN患者随机分为对照组（予糖尿病教育、饮食控制、运动疗法和口服降糖药物或胰岛素治疗，并使血压、血糖、血脂水平达标；同时加用厄贝沙坦，48例）和治疗组（对照组基础上加盐酸小檗碱治疗，44例），观察两组治疗12周后的尿微量白蛋白排泄率(UAER)和空腹胰岛素水平(FIns)、HOMA-IR、血C反应蛋白(CRP)、血肿瘤坏死因子(TNF-a)水平变化，结果发现治疗组患者治疗后上述各项 指标均较治疗前降低，而对照组仅UAER水平较治疗前降低；且治疗组治疗后各项指标均较对照组降低，提示盐酸小檗碱联合厄贝沙坦对中老年DN患者肾损害的治疗疗效优于单用厄贝沙坦，机制可能与其降低血CRP、TNF-a和改善胰岛素抵抗作用有关。徐方江等[5]将80例早期DN患者随机分为对照组（饮食、运动疗法和继续应用原降糖药物以使FPG达标，并予降压处理，同时加用吡格列酮）和治疗组（对照组基础上加用盐酸小檗碱），观察两组患者治疗12周后的24h UAlb水平和FIns、胰岛素敏感指数（ISI）和血CRP、脂联素（研究发现，血清脂联素的增高可能是DN患者存在血管内皮功能障碍的预示指标[6]) 水平，
结果发现两组患者治疗后24h UAlb、血CRP和血脂联素水平均较治疗前下降，而ISI水平则较治疗前增高，且治疗组患者上述指标的改善程度均优于对照组，提示盐酸小檗碱联合吡格列酮较单用吡格列酮更能有效减少DN患者24h UAlb水平，机制可能与其降低血CRP、改善胰岛素抵抗、升高血脂联素作用有关。刘长山等[7]将35例早期DN患者随机分为对照组（一般疗法加用降糖药物）和治疗组（对照组基础上加用盐酸小檗碱），并观察两组患者治疗后的FPG、UAER、尿β2－微球蛋白、血β2－微球蛋白和红细胞醛糖还原酶活性(AR，可导致糖尿病肾小球毛细血管细胞基膜增厚和肾小球系膜细胞、细胞外基质的积聚，从而使肾脏结构和功能改变，促进了DN的形成)，结果发现两组患者治疗8周后上述各项指标均较治疗前降低，且治疗组治疗后的UAER和红细胞AR、血β2微球蛋白水平均较对照组降低，提示盐酸小檗碱改善早期DN患者微量白蛋白尿的作用可能与其抑制红细胞AR水平有关。 然而，游甦等[8-10]系列研究观察了盐酸小檗碱对2型糖尿病患者FPG、尿纤维蛋白降解产物(uFDP)、uFDP/尿Cr和尿IV型胶原（uIV-Co）、uIV-Co/尿Cr以及尿激肽释放酶活性(uKat)、uKat/尿Cr水平，结果发现盐酸小檗碱治疗3周后上述指标和治疗前的差异均无显著统计学意义，且治疗后上述指标和对照组的差异也无显著统计学意义；提示短期的小剂量盐酸小檗碱治疗并未对DN患者起到肾脏保护作用。近期笔者查阅了该系列研究和上述得出盐酸小檗碱对DN肾脏有保护作用结论的4项研究所采用的药物剂量、疗程和对FPG影响等方面的具体资料后，认为游甦等系列研究未发现其对DN肾脏保护作用的原因可能有：（1）从上述4项研究结果显示，盐酸小檗碱对DN肾脏的保护作用可能部分依赖于其降低血糖效应，持续的高血糖可通过蛋白激酶的活化与如转移因子、胰岛素样生长因子等共同作用于肾小球导致IV型胶原等合成增加和异常沉积，从而造成对肾脏的损害[10]；而游甦等选择的研究对象的FPG水平经治疗后均未明显下降；（2）上述4项研究所采用的盐酸小檗碱剂量均为1.2～1.5g·d，而游甦等研究采用的剂量仅为0.9 g·d；（3）上述4项研究所采用的盐酸小檗碱疗程为8～12周，而游甦等研究仅为3周。 1.2
高血压肾损害 刘仁斌等[11]将102例高血压病早期肾损害患者随机分为对照组（低盐 饮食配合洛汀新10mg/d，降压目标为130±5/80±5mmHg；血压不能达标者加用其他类型药物）和治疗组（对照组基础上加盐酸小檗碱0.5g/次，3次/d），并观察两组治疗前、后第八、第二十四周时24h动态血压(ABPM)各项指标[包括24h平均收缩压（SBP）、24h平均舒张压(DBP)、SBP和DBP变异性、夜间SBP与DBP下降率、SBP及DBP负荷值]、尿微量白蛋白、尿β2－微球蛋白水平，结果发现对照组患者治疗后第八、第二十四周时的24h平均 SBP、24h 平均DBP、SBP负荷值、DBP负荷值和尿微量白蛋白、尿β2－微球蛋白水平均较治疗前降低，其余指标和治疗前的差异均无显著统计学意义；而治疗组的上述所有指标均较治疗前改善，且治疗组治疗后各时段的夜间SBP与DBP下降率均高于对照组，SBP、DBP变异性和尿微量白蛋白、尿β2－微球蛋白水平均低于对照组同时段水平，提示盐酸小檗碱联合洛汀新对高血压病早期肾损害有明显保护作用，且其疗效优于单用洛汀新。笔者新近进行的一项研究结果也显示，在低盐饮食配合血管紧张素转换酶抑制剂的基础上加用盐酸小檗碱治疗12周后，夜间平均SBP、DBP、动脉压水平和血TC、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、CRP、TNF-a及尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿微量白蛋白、尿β2－微球蛋白水平均较对照组降低，进一步证实了盐酸小檗碱对高血压病早期肾损害患者肾脏具有保护作用，且发现其机制除了与降压作用有关之外，还可能与其降脂、抗炎作用有关。 2
基础研究 2.1
DN
刘慰华等[12-13]系列研究发现，盐酸小檗碱可通过明显降低链脲佐菌素（STZ）复制的糖尿病大鼠肾损伤模型血脂质过氧化代谢产物丙二醛(MDA)含量和肾组织AR活性，提高血清超氧化物歧化酶(SOD)活性，从而达到明显改善血肌酐、尿素氮和24h尿蛋白定量等指标的作用。赵洪涛等[14]研究发现，盐酸小檗碱可通过降低2型糖尿病大鼠血TG、TC、LDL-C，提高血 HDL-C和肾组织SOD水平，从而明显减轻其肾脏病理损害程度。司凤霞等[15]进一步证实了盐酸小檗碱可通过改善STZ诱导的糖尿病大鼠肾损伤模型血糖、血脂和肾皮质SOD、MDA等指标，从而减少UAER和减轻肾组织病理改变程度，继而延缓DN发展的作用。李凝等[16]研究了盐酸小檗碱对糖尿病大鼠早期肾脏血流动力学的干预作用及其可能机制，结果发现其可通过抑制STZ诱导的糖尿病大鼠肾组织诱导性一氧化氮合成酶(iNOS)蛋白的表达，进而抑制肾组织一氧化氮(NO)的产生，从而达到减少尿微量白蛋白、提高肌酐清除率和降低肾小球系膜、基底膜相对面积的作用；之后该课题组又研究了盐酸小檗碱对糖尿病大鼠早期肾脏转化生长因子(TGF-β1)的影响，结果发现其还可通过抑制糖尿病大鼠肾组织TGF-β1蛋白及其mRNA表达，从而延缓糖尿病大鼠早期肾脏结构和功能损害的进展[17]。蕈肇源等[18]研究发现，盐酸小檗碱可通过降低高糖培养的大鼠肾小球系膜细胞细胞外基质成分纤维连接蛋白的蛋白表达水平，抑制p38MAPK蛋白及其下游核转录因子CREB的磷酸化，从而达到改善DN的作用。吕俊华等[19]研究发现，盐酸小檗碱可使D-半乳糖诱导的糖基化模型大鼠糖化血红蛋白、果糖胺和晚期糖基化终末产物(AGEs)含量以及AG活性明显下降，并对糖基化状态引起的肾功能损伤具有保护作用。周吉银等[20]观察了2型糖尿病大鼠肾组织周期蛋白激酶9(Cdk9)和细胞周期蛋白(cyclin)T1蛋白的表达及盐酸小檗碱对其的影响，结果发现盐酸小檗碱可通过调控肾组织Cdk9和cyclin T1的表达，进而部分改善实验性糖尿病大鼠的肾组织病变；同时该作者还发现，中、高剂量的盐酸小檗碱和非诺贝特均可促进糖尿病大鼠肾组织PPARa的表达，且中、高剂量的盐酸小檗碱和罗格列酮均可明显降低PPAR α、β、γ，提示糖尿病大鼠肾组织中存在PPAR α/γ的表达失常，而盐酸小檗碱可恢复其表达至接近正常大鼠水平[21]。阎文柱等[22]研究发现，盐酸小檗碱治疗后的2型糖尿病大鼠肾组织葡萄糖转运蛋白4(GLUT4)表达水平较模型组显著增加，且肾小管上皮细胞肿胀和细胞内糖原颗粒积聚程度较模型组明显减轻，提示其可延缓2型糖尿病大鼠肾小管的病理变化进程，其机制可能与提高肾小管GLUT4的表达水平有关。 2.2
其他 蔡颖等[23-24]系列研究发现，盐酸小檗碱可明显降低高脂-高盐-果糖诱导的高血压性肾损伤模型大鼠血压和TC、TG、LDL-C、尿蛋白、血肌酐、尿素氮水平，提高血HDL-C水平、血SOD和肾组织谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、过氧化氢酶（CAT）活性，降低肾组织Na＋-K＋-ATP酶和MDA含量，并改善肾小球肥大、降低肾小球直径，减少肾脏出血，提示其对高血压性肾损伤模型大鼠具有降压、降脂、改善肾功能和保护肾脏结构完整性的作用，其机制可能与提高机体和肾组织的抗氧化能力有关。丁辉等[25]研究发现，高脂饮食假手术组(HD)、肾动脉狭窄(RAS)组和HD+RAS组大鼠血肌酐、血TC和MDA、血管内皮生长因子(VEGF)水平均较正常对照组明显增高，而3组大鼠血SOD水平均较正常对照组降低，经盐酸小檗碱治疗后各组的血肌酐、血TC和SOD、MDA、VEGF水平和正常对照组的差异均无显著统计学意义，提示：盐酸小檗碱对动脉粥样硬化性损伤大鼠具有良好的保护作用。张日东等[26]观察了盐酸小檗碱对缺血再灌注大鼠肾小管上皮细胞活性的影响，结果发现1x10-6、1x10-5mol·L-1盐酸小檗碱可明显提高缺氧再给氧组细胞的存活率，尤以1x10-5mol·L-1为高；1x10-5mol·L-1盐酸小檗碱组凋亡细胞较模型组明显减少；盐酸小檗碱处理后缺氧再给氧组MDA水平显著低于用药前，而SOD水平则高于缺氧再给氧组；流式细胞仪结果显示：1x10-6、1x10-5mol·L-1盐酸小檗碱预处理后缺氧再给氧各组细胞凋亡率均显著低于用药前水平，提示：盐酸小檗碱对缺血再灌注大鼠肾小管上皮细胞具有保护作用，尤以1x10-5mol·L-1作用最为明显。另外国外曾有学者研究发现，盐酸小檗碱能改善与肾小管表皮细胞中过氧亚硝酸盐(ONOO-)产生的相关细胞损伤，比如ONOO-清除机制、保护DNA免受损伤机制和调控细胞周期机制等[27]。 3
结语 上述多项动物实验研究结果已证实，盐酸小檗碱对DN和高血压、高血脂所致肾损伤大鼠的肾脏具有确切保护作用，但关于其干预机制目前多仅限于氧化应激和抑制AR等方面，关于其对各种炎症因子、细胞生长因子等方面的影响以及对肾小管、肾间质、足细胞等方面作用的实验研究尚较少或者缺乏，有待于日后进一步完善。同时，目前已有临床研究结果发现，盐酸小檗碱对DN和高血压肾损害具有保护作用，但仍有待于大样本、多中心的前瞻性临床研究结果以证实。 4
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