温馨提示
wenxintishi
新朋友请关注，老朋友请分享。
建议在WIFI下观看阅读更顺畅，土豪请随意。
QQ交流2群：198446896，每周三有免费公开课。
使用不带套管针的导管时，可用罗-卡二氏止血钳进行辅助。与带套管针导管的安置方法相同，在左侧胸壁靠背侧1/3的部位用11号刀片刺透并切开皮肤和背阔肌（图17.2g）。为了能伸入止血钳，此时的切口一般比导管直径要大一些。用罗-卡二氏弯止血钳在胸壁中部的背阔肌下由第11肋向第8肋间隙方向做一管道，管道宽度与止血钳大小一致，之后将该止血钳撤除（注：一些临床医生更倾向于在此处直接用止血钳刺透肋间隙）。用罗-卡二氏止血钳夹住胸导管的尖端，导管与钳身平行（图17.2m），然后将钳夹的胸导管插入之前做成的管道中（图17.2n）。当止血钳尖端抵至第8肋间隙时，将止血钳直立，与胸壁垂直。一只手抓牢止血钳，手部距离体壁约1-2cm，此时另一只手拍按止血钳的柄环，让导管贯穿胸壁肌层进入胸膜腔（图17.2o和图17.2p（若肋间隙已先行用止血钳刺透，则此时需要让钳夹的导管轻缓地穿过肋间隙）。胸导管进入胸腔后，撤出止血钳，并将导管向胸腔前腹部前插，直至插入预定长度。
在导管插入完成后（通过套管针或止血钳辅助），围绕导管褥式缝合皮肤切口起密封作用，即便撤除导管后也无需另行缝合。若皮肤切口过大，则需要在导管两侧进行间断缝合。当导管连接好后，放置导管夹（处于开放状态）(图17.2q和图17.2r)，且至少安置一个摩擦固定线结用以将导管和皮肤、下层筋膜一同固定。通过导管接头将导管与三通管相连接（此时动物端开放），并用注射器抽除胸腔内的气体和液体，恢复胸膜腔负压(图17.2s)。注意勿过度抽吸注射器，避免损伤肺脏：胸膜腔恢复负压后，将导管夹关闭，旋扭阀门关闭动物端导管（图17.2t），然后拍摄X线片确定导管的位置。若导管放置正确，再添加3个摩擦固定线结。若此后无需再进行其他操作，可停止麻醉。
若需安装胸部绷带来保护胸导管，则包扎时要松紧适度，避免压迫胸壁的呼吸运动，之后必须每天拆开绷带检查导管的插入位置。实际包扎时，在皮肤切口上安置补丁绷带或许更为方便。
若在开胸时放置胸导管，则要在对合肋间隙前放置好导管（或在胸骨正中切开闭合前）：囊壁刺透切口和管道成形的操作与上述经皮放置的方法相同，此时无需使用套管针。在切开肋间隙肌层或用止血钳轻柔贯穿后，可用罗一卡二氏止血钳辅助导管穿出。由于手术通路可以清楚地显露插入位点，所以无需进行钝性贯穿。导管位置放置正确后。放安导管夹（保持开放状态），并至少安置一个摩擦固定线结。胸腔密闭后，抽空胸腔内气体和固定导管，具体方法与经皮放置时相同。因为是在直视下进行操作，所以无需拍摄术后X线片。
图17.2（续）
m)用罗一卡二氏弯止血钳的钳口夹 住胸导管，辅助胸导管的放置。 注意止血钳尖端略微超出导管，这样便于穿透肋间隙。
n)止血钳夹住胸导管自第1 1肋 的切口向前腹侧的第8肋间隙移行
o)在胸导管插入左侧胸膜腔前，将止血钳直立，与胸壁垂直。此位点上的背阔肌会产生相当大的阻力，并在管一钳联合的前缘形成丘状组织突起。在靠近胸壁的位置用非惯用手轻轻握住导管，保持左手与胸部皮肤间距离与肋间隙厚度一致。 然后用惯用手的手掌拍按止血钳使管一钳联合快速地插入胸腔而不损伤下层组织。非惯用手在此过程中起阻抑作用，防止管一钳联合过度穿透。（一些医生倾向于先单独用止血钳穿透肋间隙，在撤出止血钳后再将管一钳联合插入胸腔。用此种方法，管一钳联合可经先行穿透的肋间隙进入胸腔）
p)已穿透肋间隙的管一钳联合。非惯用手提供阻抑作用。下一步是将导管放低，撤去止血钳，并将导管向前腹侧继续插入
q）3种不同型号的塑料导管夹。在将胸导管与导管接头、三通 管或者连续抽吸管装置连接前必须放置导管夹
图17.2（续）
(r)放置在胸导管上的导管夹。在人工将胸腔液体和气体排空前，必须保持导管夹开放
(s)胸导管的连接。将胸导管与接头、三通管、大号注射器相连接并放置塑料导管夹，用于人工抽吸胸腔内气体和液体。注意导管夹和动物端的三通阀处于状态
(t)在排空胸腔内气体和液体恢复胸膜腔负压后，导管夹和三通阀的开关状态。注意扣紧导管夹、关闭动物端的三通阀，同时旋紧注射器端阀门接头的导管帽。注意确保所有的接头都连接紧密，避免将空气引入胸腔
(u)在膈疝修补术中放置胸导管．注意要在闭合膈疝裂孔前将导管经未受损膈肌上的穿刺切口插入胸腔
在膈疝修补时（或在腹腔手术后需维持胸膜腔负压时）放置胸导管，导管一端经膈肌插入胸腔，而另一端从腹壁的腹外侧穿出(图17.2u和图17.2v)。在闭合膈肌上的裂孔前，导管从未受损的膈肌上插入胸腔。首先在插入位点周围的膈肌上进行褥式或荷包缝合，用1 1号手术刀片从缝合部中央刺透，穿刺切口应与导管大小一致，然后经此切口将导管插入胸腔。若在缩小疝孔的过程中未能进行上述操作，则可以经膈裂孔用手指将部分纵隔组织剥离，使两侧胸膜腔相通，然后通过胸导管引流。导管进入胸腔后，继续向胸骨前方插入，并经膈裂孔用手指辅助导管的正确放置：褥式或荷包缝合膈肌，使膈肌紧束导管。下一步是在腹壁的腹外侧做一导管穿出口。用11号手术刀片在前中腹部的腹中线外侧3 - 4cm处做一皮肤切口，需根据动物的体型确定切口大小。将凯利氏止血钳伸入切口，将其向前腹侧方向轻轻推挤皮下腹壁组织，在膈后方的外侧腹壁的内面形成丘状突起。然后用1 1号手术刀片在丘状组织上切开，切口大小与胸导管相适应。用止血钳夹住胸导管外拉穿透腹壁。确定导管放置正确后，用单个摩擦线结将导管与腹部皮肤及皮下筋膜一同固定（在完成皮肤闭合后，需要额外再安置三个摩擦线结用于固定导管）。
当放置好导管后，最好将胸导管与连续抽吸排液系统相连接（图17.2w），用以控制发展中的气胸和胸膜腔渗出。如果没有上述设备，也可以用间断人工抽吸的方法，但必须严格控制每次抽吸的时间间隔，避免因空气或液体积聚造成持续性肺不张。
因安置胸导管产生的并发症并不常见。而肺损伤、导管故障、导管插入位点感染以及误失性气胸（因导管松脱、错误连接或者动物将导管破坏）等一些并发症仍需要引起医生的注意。
对胸导管的管理包括防止医源性气胸的各项措施。连续抽吸装置（图17.2w）带有安全性水封，可防止抽吸动力中断时气体进入胸腔。若导管、连接管出现漏孔或者连接出现松脱，都可能导致空气漏进胸膜腔，而水封装置则可对此情况进行监控。水封中一般不存在气泡，若出现气泡则提示抽吸泵正在抽气。气体可能来源于安置导管时的空气，也可能来源于发展中的气胸。若为后一种情况，则出现气泡表明气胸已开始得到控制；若气泡消失则表示造成气胸的异常状况已得到纠正。因导管及连接装置泄漏而产生气泡的情况必须要进行排除，因为若发生医源性气胸，会即刻危及动物的生命。若导管未与连续抽吸设备连接，则可以用注射器进行人工定时抽吸。注意避免因抽吸压力过大造成肺脏损伤。正确认识和使用连接器、导管夹和三通管可避免医源性气胸。
需要对胸导管的位置进行监测，防止过早移位。过分依赖摩擦固定线结对导管的固定作用可能会发生导致导管移位。同样，安装绷带会让人错误地认为导管已固定确实，而绷带松脱亦会拖带导管移位。对于性格活泼的动物，可能需要通过物理限制（如伊丽莎白项圈）和／或化学制动（镇静药物）来防止导管移位。若无法避免在动物活动时发生导管移位，则需考虑是否有必要使用胸导管。若导管作用不大或无必要目的，可撤除导管。相比于导管的损伤性拆除（动物造成的导管移位），在可控条件下撤除导管很少发生并发症。
图17.2（续）
(V)膈疝修补完成后，从右侧腹壁穿出胸导管。在闭合腹部切口的过程中，先用1个摩擦线结固定导管；然后可在皮肤闭合前或过程中再附加3个摩擦线结
(w)胸腔连续抽吸装置。此装置有一个与动物端胸导管相连的集收容器（图片左侧 所示）和一个与调节器、连续抽吸动力相连的抽吸容器（图片右侧所示）。为 了保持胸腔负压，需要向抽吸容器内注入水至10 - 12cm的高度。中间位置的容器为水封装置（也称为汽水阀）。需要向此容器内注水至指示线水平，这样可以阻止空气，防止空气进入集收容器并流向动物
撤除导管时会引起动物不适，因此需对动物进行镇痛。在准备撤除导管前注射阿片类或非甾体类抗炎药可有助于操作有帮助，但一般使用局部麻醉剂对疼痛进行控制。向导管周围的皮下和肌层组织（包括肋间隙）滴注局部麻醉剂（如2%利多卡因和碳酸氢钠按9:1的比例混合）：局部神经阻滞并不能完全消除这种不适感，因为导管在撤出时会触及反应敏感的胸膜表面。胸膜间滴注布比卡因可消除这种不适感，但给药时产生的烧灼感也会引起动物不适。由于碳酸氢钠添加到布比卡因时会产生浑浊，所以胸膜麻醉时可以用利多卡因和碳酸氢钠混合液(9：1)代替。但业时需要注意，避免利多卡因过量（因为利多卡因同时也用于皮下和肋间隙的镇痛）。用氯己定耐洗导管周围的皮肤、剪断摩擦固定线结，夹住导管并轻柔地将其撤除。导管撤除过程中避免损伤肺脏，这一点十分重要。若在撤除导管前过度抽吸亦可能损伤肺脏。因此，撤管前向导管内注入4 - 5ml的气体可确保不吸入肺脏组织。向胸膜间滴注布比卡因后，若无需再行抽吸，则不必向导管内注入气体。
决定何时可以撤除导管并不是一件容易的事。对于气胸病例，若胸膜腔恢复负压并能维持24h（因病因不同而异），则可将胸导管撤除。对于胸腔积液的动物，当胸膜腔液体产生的量少于每天2ml/kg时必须撤管。但一项对犬猫的研究结果显示，当胸膜腔液体生成量为每天3 - lOml/kg时撤除胸导管并不会产生不良影响[3]。胸导管的撤除时间最好是根据液体生成量的变化趋势、动物的临床症状和状态、液体的性质和细胞学特点来确定，而不必严格地对液体日生成量进行估测。
联系客服
