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感谢南宁十二叔动物医院－－王剑院长，感谢他对本微信平台的建议，以及提供的技术支持，再次表示感谢。
创口闭合
为了提高简单愈合的机率，在闭合创口前需要考虑局部的创伤因素、额外损伤和损伤的持续时间。在评估组织的损伤程度、创口污染和发生坏死的机率时，对创伤发生的原因（如锋利刀片造成的割伤、枪伤和车祸等）进行充分了解尤其重要。创伤可以分别通过一期闭合、延迟一期闭合、二期闭合和二期愈合进行控制。一期愈合是指通过手术对合创缘而闭合后的创口的在愈合时无需上皮组织迁移覆盖肉芽床。上述三种闭合方式均可进行一期愈合，而二期愈合不涉及手术对合创缘。
一期闭合是指在创伤发生后立即进行创口闭合。最常见的一期闭合创口为手术切创。清洁创在创伤发生后的数小时内（最好不超过6h）经清创可达到一期闭合的效果。除非有必要，否则极少对此类创伤进行清创。在对创伤进行评估时，外科医生必须确保创口闭合后组织活力丧失以及发生感染的机率降到最低。此外，一期闭合时应最大限度地减小创缘张力，避免创口裂开。
延迟一期闭合是指为了保留受损组织的活力而延迟闭合，但要在肉芽组织形成前完成。组织受到轻度或中度损伤，但很有可能会发生感染的创口适宜进行延迟一期闭合。闭合创口前需适当地进行清洗、清创和包扎处理。延迟一期闭合需在创伤发生后的3d内，肉芽组织形成前完成。一些情况下，可能需要借助局部或远端的组织（皮瓣）闭合创口。
在肉芽组织形成后再进行创口闭合为二期闭合。组织大量缺失或坏死、严重污染或可见明显碎屑的创口需进行二期闭合。此类创伤因存在大量的异物（污物、沥青、粪便等）必须广泛清创。必须每日对创口进行清创（至少5d），直至无可见的坏死组织以及创口表面覆盖健康的肉芽床。对局部皮肤的走针缝合、皮瓣缝合或皮肤移植术可能需要用于创口的闭合。
二期愈合是创口的非闭合性愈合。正如本章前文所述，创口进行自然愈合。二期愈合依赖于剖口的收缩和上皮形成。单一的小创口或无法借助局部或远端组织进行闭合的创口可进行二期愈合。管腔组织周围（肛周）或关节周围的创口避免进行二期愈合，因为可能会导致组织收缩和活动范围受限。
急性创伤的处理及闭合时间与方式的选择
从事急诊医疗的全科医生和兽医师通常会接触到刚发生创伤的病例，而医生对创伤的初期处理可能会决定最终的治疗效果。本章接下来的内容旨在促使读者对急性创伤的处理方法和抗生素治疗的选择进行思考。为了使大家能够进行主动思考，针对所列问题给出的答案可能是不完整的或并未给出答案。
初期的创伤护理
急性创伤的早期护理对愈合和治疗的最终效果有很大影响。快速有效的创伤检查、灌洗、适当的清创和无菌包扎创口是获得最佳治疗效果的前提：是否使用局部外用药以及选择何种局部用药仍存在争议。下文提出的创伤管理“操作手册”或许会产生非预期的结果。因此，兽医在遇到急性创伤病例时，需对以下问题进行审慎考虑。
创伤检查( Wound Inspection)
在确定处理步骤、闭合的可能性和初期治疗的预后之前，应先对创伤进行彻底的检查。考虑各种剑伤检查要素的必要性。如为什么对创口周围进行充分剃毛很重要？在备毛过程中如保护创部？为什么为保护创口很重要？在检查急性创伤性创口时，为什么要使用无菌手套和无菌器械？如果创口已被污染，是否仍有必要使用无菌手套和器械？
以下为提供的参考答案。为了能够提供清晰的视野、最大程度的去除污染物和改善创口的卫生状况，大范围的剃毛十分重要。在剃毛过程中可用无菌纱布和／或胶冻剂覆盖在创口上保护创部，避免异物（毛发）污染创部。使用无菌手套和器械可避免医源性污染。同时还要防止创口被医院环境中存在的微生物所污染，因为这些具有抗性的细菌可能导致严重的医源性感染。
灌洗( Lavage)
通常认为在创伤检查和治疗过程中需要对创口进行灌洗。但为何需要对创口进行灌洗？何种溶液更适合用于创口灌洗？列举出加压灌洗的优点和不足。最适宜的灌洗压力是多大以及如何达到这一压力？刺透创是否需要灌洗？为什么？
以下为提供的参考答案。灌洗创口可使组织保持湿润。记住这样一句老话，即“湿润的组织是有活力的”。此外还有另外一句老话，即“稀释是去除污染的良方”。因此，灌洗可以清除小碎屑和“稀释”可能存在的细菌。清除所有异物以及各种微粒，使创口环境不利于细菌生长，而大量的灌洗也可有助于“冲走”细菌。灌洗液的性质各不相同，有些甚至可将细菌杀灭。多种灌洗液可用于急性损伤创口的灌洗。pH值在生理范围内的平衡电解液（如乳酸林格氏液）是一类理想的灌洗液：其他可用于灌洗的液体包括：生理
盐水、0.05%的氯己定以及自来水，后者专用于冲洗沾满环境污垢与尘土的创口。抗菌剂必须稀释后再使用，不能用洗涤剂擦洗创口。一些医生喜欢用加压灌洗去除创口内的异物。加压灌洗的缺点之一是可能会将细菌冲入深部组织。最适宜的灌洗压力为9 psi，可将18G或19G皮下针与35ml注射器连接后用于操作。但有研究表明，将18G皮下针与35ml注射器相连后获得的压力约为上述压力的两倍。不能对刺透创进行灌洗，因为灌洗液会进入皮下组织而无法吸出，最终导致医源性的水肿，但可以清洗创口表面。
外科清创
清创术是指将碎屑（坏死组织和异物）清除，其英文发音（di-bred'mant）强调的是将碎屑清除，而不包括有活力的组织。清创与“创造新鲜创缘”有何不同？“创造新鲜创缘”究竟适用于何种情况？描述一下适用于手术清创的麻醉／保定方法。清创术中使用的无菌纱布、器械和手套为何如此重要？
以下为提供的参考答案。创造新鲜创缘是指对创缘组织进行切割直至渗血，因此切除小部分有活性的组织。清创并非是要去除有活性的组织，而创造新鲜创缘也不具有手术清创的效果。在闭合创口时，偶尔会需要创造新鲜创缘（见“创造新鲜创缘”的内容部分），但仅限于美容或避免包埋上皮的情况。清创时最佳的制动方式为全身麻醉。实际的麻醉规程应根据动物的情况进行制定，但大多数情况下需要借助气管插管和吸入麻醉后再进行彻底清创。清创时需使用无菌纱布、器械和手套以避免医源性污染。
无菌包扎（Aseptic Bandaging）
在手术清创后对创口进行正确包扎是有裨益的，但若包扎不当亦会造成损害。什么类型的创伤需要包扎？哪类创伤需要夹板固定？哪类创伤无需包扎？为什么包扎接触层的无菌如此重要？使用湿．干绷带的目的？何时使用干．干绷带？何时适宜将非黏性绷带更换为黏性绷带？
以下为提供的参考答案。最好对所有清创后的创口都进行包扎。遗憾的是，包扎并非总是可行的。应尽可能地对所有住院动物的创部进行包扎，这样可将创口感染的机率降到最低。创伤位于关节周围或受活动影响时需进行夹板固定。形成健康肉芽组织的创口可不做包扎，这在居家护理（不在医院环境中）也同样适用的绷带接触层的无菌是为了防止发生医源性污染。若还需要对创口进行后续清创，则可使用湿一千绷带。若创口湿润（因存在渗出液），则使用干一千绷带。与湿一干绷带一样，干一干绷带也可在清创时使用：湿一千绷带和干一干绷带均具有黏性。当形成肉芽床后，应将黏性绷带更换为非黏性绷带，以此避免在更换绷带时损伤肉芽组织。
局部用药／药膏
对于兽医而言，似乎存在这样一种习惯，即必须给创部用药。目前，市售的创伤护理产品种类繁多，但哪类药膏适合在创口上使用？哪类药膏会延迟或促进创口愈合？列举使用药膏的原因（药膏的用途是抗菌、酶清创和／或直接地促进愈合？）。
以下为提供的参考答案。市售的任意一种局部创伤用药均可使用。一些较为适用的药物包括三联抗生素软膏、庆大霉素软膏、磺胺嘧啶银乳膏、含有秘鲁树脂的胰蛋白酶和蓖麻油喷雾或软膏( Granulex v，Pfizer Animal Health，Exton，PA)、糖和未经巴氏消毒的蜂蜜。笔者一般很少使用药膏进行局部创伤的治疗，除非有特定用途。此外，还必须考虑药膏的不良反应，如一些药膏会阻碍渗出并促进细菌生长。多数药膏会对创伤愈合产生负面作用，如凡士林作为一些药膏的主要成分可延缓创伤愈合时的上皮形成：另一方面，一些局部创伤用药又可促进创伤愈合：能促进创伤愈合的常用产品有胰蛋白酶（酶清创作用）、糖和未经巴氏消毒的蜂蜜。无论何时使用局部药剂都必须有明确合理的根据（如抗微生物作用、酶清创和／或促进愈合）。
创口闭合的确定
创口闭合的方式有（如前文所述）一期闭合、延迟一期闭合、二期闭合和二期愈合。在创伤发生后立即（最初的数小时内）闭合创口为一期闭合。延迟一期闭合是指在允许时间范围内适当止血（通常18 - 24h内，但在肉芽组织形成前）舌进行创口的闭合。二期闭合是在创口内肉芽组织形成后进行创口的闭合。肉芽组织形成表明创口已获得抵抗细菌的能力，因此可放心闭合。二期愈合时无需闭合创口，而创口收缩和上皮的自然形成最终会将创口闭合。在确定个体动物的创口闭合方式时需要考虑多重因素，如创伤类型、损伤时间、损伤原因和动物主人的经济能力。仅考虑单一因素来选择闭合创口方式是不可取的。以下是决定最佳闭合方式的四个要素。
创伤分类
急性损伤性创伤很少为清洁创。清洁创最典型的例子为经无菌准备后的皮肤手术切创（未切透污染管腔，如消化道或呼吸道）。清洁一污染创的污染程度最小。最常见的清洁一污染创为无菌准备后的消化道或呼吸道切口创。若急性创伤的创口含有极少量的环境碎屑而无坏死组织时，可认为是清洁一污染创。经适当探查和灌洗后的清洁创和清洁一污染创（若感染风险已降至最低）可进行一期闭合。污染创是可能存在细菌但无感染迹象的非手术创（或无菌术失败的手术创）。若污染创在经灌洗后转变为清洁一污染创可进行一期闭合。脏／感染创是指存在异物和／或有感染迹象（如脓性渗出）的创口。脏／感染创也可能存有坏死组织。创口发生感染需要一定的时间，在此阶段每克组织或每毫升组织液包含的细菌数增殖至10的5次方个。脏感染创很少进行一期闭合，但理论上，若经灌洗和清创后转变为清洁．污染创则可进行一期闭合。
创伤类型
1．清洁创
2．清洁一污染创
3．污染创
4．脏／感染创
损伤时间
1．损伤时间小于6h
2．损伤时间超过6h
损伤原因
1．刺透伤
2．锐性撕裂伤
3．锐性撕裂伤伴随组织缺损（解剖性脱套伤）
4．钝性损伤（生理性脱套伤）
动物主人的经济能力
1．二期愈合是否比手术闭合花费少？
2．若缝合后仍可能出现伤口裂开，是否需要进行一期闭合？
损伤时间( Timing of Injury)
假设其他所有因素都支持对创口进行一期闭合，则在损伤后的6h内施行要更为保险一些，因为6h的时间足以让细菌进行增殖并引发感染（细菌的数量为每克组织或每毫升组织液10的5次方个）。若创伤时间超过6h，则最好进行开放处理，在确证未发生感染或感染消除后再进行延迟闭合或二期闭合。
损伤原因
刺透创通常不进行闭合，因为无法确定皮下组织的损伤程度，所以常需要引流。刺透伤无需进行手术探查，除非存在必须取出的异物。锐性撕裂伤可进行一期闭合，而伴有组织缺失的锐性撕裂伤（解剖性脱套伤）和钝性损伤造成的开放性创口（生理性脱套伤）则需要一些时间来确定组织的健康程度。解剖性脱套伤和生理性脱套伤更适合进行延迟一期闭合。一些情况下，最好对脱套伤进行二期闭合。
动物主人的经济能力( Owner's Financial Limitations)
为了节省花费，动物主人可能更倾向于选择二期愈合或一期闭合。但若错误地选择了闭合方式，则花费可能会更高。二期愈合需要进行创伤管理和包扎，其累计费用可能比手术闭合更高。同样，过早的闭合创口可能会引起感染和／或创口裂开，而处置这类并发症又会产生额外的费用。
创造新鲜创缘
在闭合创口时，我们通常会倾向于创造新鲜创缘，但这一做法其实并不恰当，因为这会抵消二期闭合的优势（如已存在的活化成纤维细胞可加速愈合）。何时需要创造新鲜创缘？基于美观要求（或者对动物最为有利）时，或许可对创缘进行修整。在进行二期闭合时，可能需要切除肉芽床上的移行上皮，避免将其埋人创缘下。可以考虑切除过度生长的上皮，形成新鲜创缘。
创缘引流的管理
大多数外伤性创口都需进行引流，而开放性创伤中又需如何进行引流？必须对手术闭合创口中的引流进行控制。引流控制的方法包括消除死腔以及合并使用被动／主动引流。描述无需手术引流的创伤类型以及消除死腔的正确方法。主动或被动引流的适应证有哪些？对需要被动引流或主动引流的特殊创伤类型进行鉴别。被动引流的优缺点分别是什么？主动引流的优缺点分别是什么？
以下为提供的参考答案。开放性创伤可进行自主引流。最好能对开放性创伤进行包扎，这样绷带可将创口中的液体吸收，并通过更换绷带将液体清除。需经手术闭合的创口，若已消除死腔，则无需引流。可用与走针缝合相似的方法清除死腔。当然，也可通过包扎消除死腔，但此方法更适用于四肢部位的创口。若通过缝合或包扎无法有效地消除死腔，可以进行主动或被动引流（见第17章）。最常用的被动引流管为烟卷式( Penrose)引流管（图17.8a和图17.8b）；最常用的主动引流管为杰一帕氏( Jackson-Pratt)引流管（图17.8c和图17.8f至图17.8k）。被动引流管经济实惠且方便放置，但最好进行包扎，收集引流液，防止逆行性感染。被动引流管必须留置5d．待确证组织死腔密闭后方可拆除。若不到5d即可以拆除，则没有放置引流管的必要。放置主动引流管时可将组织对合以消除死腔。并可以将导管拆除时间也可提前（一般在术后的2－3d）。此外，该引流管还具有主动抽吸和密闭引流的作用，可防止逆行性感染。与被动引流管相比，主动引流管的主要缺点为价格相对昂贵，但其效果比被动引流管好。
创伤管理中的抗生素治疗
目前存在这样一种倾向，即需要给发生创伤的动物使用抗生素以控制感染，即便并不存在感染迹象或感染的可能性。但滥用抗生素势必会对动物造成潜在伤害。作为一名专业兽医，若我们无法减少抗生素的不当使用，则只有通过行政限制令来管制某种抗微生物药物的临床应用，亦或同时从以上两个方面进行防控。创伤管理过程中，应用抗生素治疗时必须考虑若干方面的问题。回答好这些问题比单纯“反射性”地开抗生素处方或者使用抗生素药膏要更为重要。读者在开全身用或局部用抗生素处方前需要认真考虑下列问题。
急性创伤
仅出现裂伤时，不必急于使用抗生素治疗，若急性创伤的动物还存在其他致病因素时，则可能需要抗生素治疗。列举一些急性创伤病例中需要使用抗生素治疗的潜在病症以及抗生素用药对创伤的影响。
感染创
大多数临床兽医都认为感染创需要抗生素治疗。若符合用药情况，应该选择何种抗生素？选择何种给药方式？药物使用时限为多长？影响抗生素选择的因素有哪些？抗生素治疗是否需要在细菌培养和药敏实验结果的指导下进行？若有必要，应何时及如何采集细菌样本？在对开放性创伤进行管理时，抗生素治疗可能存在哪些不足？请参看第4章中有关手术中抗生素使用的讨论。
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