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今日练习
周仲瑛医案
王菜，女，36岁。1999年11月11日初诊。
患者前年冬季外出受寒，引发肌肤发疹，之后时有发作；疹块如丘疹样隆起，瘙痒，遇寒加重。多方求治罔效，慕名来求诊。患者目前遇冷水则发荨麻疹，伴有怕冷，无汗，咽干，不欲饮水，后脑怕风，四肢清冷。舌苔薄黄、舌质暗红，脉细。
予____汤加减（留言处写下您的答案）
7剂， 日1剂，水煎服。
1999年1五月18日二诊：风疹瘙痒较前明显减轻，但仍不能接触冷水，遇寒则作。上方加生麻黄4g，细辛3g。予****方，日1剂，水煎服。
1999年12月9日三诊：风疹基本未犯，但皮肤仍有痒感，平时无汗，怕风，见风则头痛、手颤，舌苔黄，脉细。上方加生龙骨（先煎）20g，生牡蛎（先煎）20g，僵蚕10g，改黄芪为20g，续服。予****方，日1剂，水煎服。
2000年1月20日四诊：风疹未作，停药后手足发痒，无明显皮疹，月经量少，颈部稍僵。舌苔薄黄，脉细。上方加当归10g、葛根12g，调理半月后而愈。
答案下期公布
上期答案：桂枝汤
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
李某，男，71岁，印尼华侨。1999年6月14日初诊。患者30年前无明显诱因出现下肢发冷，后逐渐发展至全身畏寒，怕风，每天早晚自觉从身体内部向外透寒气，饭后稍有缓解。曾在多个国家求医无效，病证未改善。
实验室检查：抗链球菌溶血素“O”阴性，类风湿因子阴性。
X线检查：腰椎退行性病变；主动脉硬化。
B超示：左肾囊肿，胆囊较小，前列腺肥大。体温、血压均正常。
诊见：面色暗红，流涕，头戴双层帽子，内为羊毛，外为太阳帽。时至六月却身着羊毛衣裤并带护膝，纳差，大便于，小便频，夜尿多。舌胖嫩、色暗痕、苔淡黄厚润，舌下络脉充盈，脉数、右寸浮滑、尺无力，左脉沉细尺弱。
阳气素虚，症见流清涕而右寸浮滑，乃兼外感所致。治疗宜先治标，后治本。
予桂枝汤加减。
处方如下：
桂枝、白芍药各15g 生姜3片 大枣（去核）4枚 五爪龙50g 甘草6g
4剂，每天1剂，水烈服。
二诊：患者自述药后有一股股暖流从腹部向上涌动，畏寒怕风症状减轻。诊其脉已不浮滑，表邪已解，苔稍薄。证属脾肾阳虚，治以潜阳健脾法。
处方：
桂枝、白术、白芍药各15g 甘草6g
生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、党参、茯苓各30g
五爪龙50g 神曲10g
5剂，每日1剂，水煎服。
三诊：患者已除去羊毛帽和羊毛衣，身觉温暖，但下肢寒冷仍未减轻。舌嫩、色淡红、苔薄白，脉沉细、两尺弱，夜尿减少。续守前法，温补脾肾。
处方：
茯苓 白术 桂枝 白芍各15g
黄芪 党参 生龙骨（先煎） 生牡砺（先煎）各30g
炙甘草10g 巴戟天12g．牛膝9g 干姜6g
7剂，每日1剂，水煎服
药后全身及下肢寒冷感已除，续服10刑，身体继续好转，已近正常。
按语
本例30年之顽疾，缠绵不愈，根据中医辨证，其阳虚证候甚为明显。初诊兼感外邪，辨证既非麻黄汤证，亦非桑菊饮、银翘散证，故选用桂枝汤。
桂枝汤本治太阳病，头痛，发热，汗出，恶风。现既无头痛发热与汗出，只有流涕、恶风寒，为何选用桂枝汤？
据《伤寒论·太阳病篇》：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热白发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅浙恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。”
此案之脉右寸浮滑而两尺弱，符合阳浮而阴弱之脉，并见流涕（弃呜）。因外邪初得，桂枝汤证未全俱，加上其有30年之恶风寒病史，故选用桂枝汤。又因其体虚正不足以胜邪，故加五爪龙益气扶正祛邪。五爪龙为广东草药，素有南方黄芪之称，虚人外感之宣用桑菊饮、银翘散者邓老亦时加此味。桂枝汤加五爪龙，亦桂枝汤之变方也。外感病，往往症未现而脉先见，或两寸独浮或寸关俱浮，或三关均浮，凡寸脉独浮，应指如豆者，多为已感外邪，应注意暂勿用补益之剂以助外邪。本案之脉数者主虚而不主热，舌苔淡黄、厚而润者亦非热，因舌质胖嫩应是脾阳不运所致。所见大便干者，乃小便多所致也，若以脉数、苔黄、便干而诊为热证则差矣。用药4剂而外邪已净，则治其本病——脾肾阳虚。
如按西医检查：腰椎退行性变、主动脉硬化、右肾囊肿、前列腺肥大等论治，舍去中医辨证，去治疗这些病，如何解决他那30年的痛苦？此时病人的这些检查，均可作参考耳。病人是一个有机整体，局部病变亦应用中医理论去分析研究。如肾主骨，腰为肾之府，腰椎退行性病变，可贵之于肾虚，左肾囊肿亦病在肾，前列腺肥大亦与肾虚有关。主动脉硬化，病在，肄系，据我的经验与脾阳虚有关。
二诊时治肾阳虚为什么选用桂枝加龙骨牡蛎汤？
仲景用本方治遗精，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉濡、动、紧微之证，其机制为阳虚不能收摄精血。该方是在桂枝汤的基础上加龙、牡而咸。患者数十年恶风寒，故用桂枝汤以和营卫；自觉从身体内部向外透寒气，则加龙骨、牡蛎以收敛阳气，再合四君子汤加五瓜龙补脾气，脾肾双补，先后天并调；用神曲代生姜，取其既可解未净之外邪，又可疏导肠胃，反佐之意也。
三诊已无余邪未尽之虑，故加重双补脾肾之药，并以干姜易生姜。所以加牛膝者，乃下肢冷未减以之引药下行，未用大枣者则因已用参芪也。
[邓铁涛，雷立屏．脾肾阳虚证，新中医，2001，33 (2)： 18]
桂枝汤
风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而发热，恶风不解，且有鼻鸣、干呕，是腠理不固、卫气外泄、营阴不得内守、肺胃失和之故，所以是表虚证。究其病机，是风寒外感，卫强营弱，即《伤寒论》第五十三条所说：“以卫气不共营气谐和故尔。”风寒在表，当用辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠，理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”在《伤寒论》中桂枝汤主治外感风寒表虚证，头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。《金匱要略》中对病后、产后、体弱而致营卫不和，症见时发热自汗出，兼有微恶风寒等，都可酌情使用。
[方药]
桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两） 大枣（十二枚，孹）
[用法]
上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三取尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽。病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。（现代用法：水煎两次温服）。
[原文]
太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，浙渐恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)
太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。(13)
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。(15)
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24)
取桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。(25)
病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。(53)
病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)
伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)
阳明病，脉迟，汗出多，极恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。(234)
太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(276)
吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。(386)
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