今日练习
邓铁涛医案
常某，女，56岁，2000年11月19日初诊。患哮喘30余年，加重4年。每年立冬后即复作。经某医院诊为慢性支气管炎，经治疗效不显。诊见：白天发作轻，晚上加重，哮喘，喉中哮鸣音，吐白痰，甚则汗出，影响睡眠。腰酸痛，畏寒怕冷，手足发凉，胃脘受凉则不适，舌稍紫尖边赤、苔薄稍黄，脉沉细弱。证为本虚标实。虚喘治肾，实喘治肺。拟温肺化饮法。
予____汤。（留言处写下您的留言）
5剂，每天1剂，水煎服。另嘱患者每晚嚼服核桃3枚，生姜3片，红参1片，久服有益肾敛肺化痰之功。
11月30日二诊：药后咳喘痰鸣大减，白天基本不发作，每晚21时至凌晨3时有咳喘，咽痒即咳嗽，甚则喘，喉中哮鸣音，仍畏寒怕冷，手足发凉，晨起口干，舌稍紫、苔薄白，脉沉弱。守温肺化饮之法继用。守方加减服10余剂，咳喘缓解，仍觉怕冷，嘱服金匮肾气丸调理。
答案下期公布
上期答案：麻黄附子细辛汤
上期原医案
张学文医案
李某某，女，34岁，工人。发热恶寒2天，始按普通感冒治疗，经服银翘解毒丸、桑菊感冒片、复方阿司匹林等不仅无效，反而逐日增重，体温高达41℃，经用液体加用四环素滴注不愈。接诊时，患者体温虽高但近衣被，腰痛身痛，背恶寒明显，咽喉痛，尿黄赤，舌淡青，脉反沉。辨证为阳虚外感，拟扶阳解表法论治。
处方如下：
麻黄6g 附子12g 细辛、甘草各3g 板蓝根30g
1剂见效，连夜又进1剂，则脉静身凉，再未复发。
按语
阳虚表证发热：主证为发热恶寒，头痛腰痛，周身倦怠，舌淡青，脉沉细。外邪袭表，正邪相争，故发热恶寒；阳气不足，少阴有寒，故腰痛倦怠，舌淡青，脉沉细。治宜助阳解毒。方用麻黄附子细辛汤加味。
此类病证临床上屡见不鲜，多由肾阳不足，加之劳累过度，或入房，或遗精，或途逢大雨淋浴伤阳，或病未痊愈而肾气又伤之时，外邪乘虚入侵所形成。临床上以高热而欲近衣被，腰痛甚，虽发热而口不干渴，身困倦，舌淡青，表证明显而脉反沉为特点。张老认为，治疗此类病证，尽管盛夏，也可用麻辛附三味温经助阳，微发其汗，使外感之风寒得以表散，内伤之肾阳得以顾护，这样，补中有散，表散而无损于阳气，固阳而不碍解表，故不论冬夏，只要有是证，就可用是方。
麻黄附子细辛汤
少阴病本为阴盛阳虚之病变，其脉当沉细或微细，其证本不当发热。今少阴病，始得之，反发热，系少阴阳虚兼太阳感寒，为太少两感之证，即《素问·热论》所谓“两感于寒”之证，故发热而脉沉。本方乃少阴病兼太阳表实之正治之方，为少阴经之表药。方中以附子入肾，温经助阳；麻黄入太阳膀胱经，以发汗解表；更以细辛之辛兼治表里，内温少阴寒邪以助阳、外散太阳之热以解表，三者合用，相辅相成，在温经助阳之中，微微发汗，以散在表之邪，内护少阴之阳，俾外邪出而真阳壮，于发中有补，温中有散，使表解而无损于阳。
此方在《伤寒论》中主治少阴病兼表证。症见发热恶寒、头疼身痛、无汗、肢冷、神疲倦怠、嗜卧、咽痛、暴喑、心悸、胸闷、久咳不愈、痰白而稀等症。其脉沉，或迟缓，或细弱，舌质淡、舌苔薄白或白滑。
[方药]
麻黄二两（去节）细辛二两附子一枚（炮，去皮，破八片）
[用法]
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（现代用法：水煎两次温服）。
[原文]
少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)
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