茯苓四逆汤证二则
茯苓四逆汤出自张仲景《伤寒论》第69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”在仲师书《伤寒论》《金匮要略》全本书仅此一条,且言辞简短,显而易见,仲师言犹未尽,令人费解,也颇耐人寻味。
那么,怎样在临床中把握好茯苓四逆汤证的病因病机,而灵活应用患者之身,以挽救垂危呢?
中医理论众多,门派纷呈,可谓百花齐放,纷呈异彩,各家都用自己的思想、理论阐释了仲景条文,令人眼花缭乱。什么是当今中医的“普通话”呢?本人也有意愿将这仲师茯苓四逆汤短小条文,阐述分明,以达己意,奈何理论大家众多,徒令人增一番目眩,也就免了为是。
发两则病案以阐己意吧。
一案:
一老太,80岁,精神痿靡,神识不清,全身疲乏无力,四肢厥冷,厚衣加身,默默欲眠,时而躁动不安,一手频指胸部,表情难以理解,口渴贪饮无度,冷热全收,小便频数,时而淋漓,时而无尿,虽如此,胃口却尚好,脉沉弱而细,舌质淡,苔稍白腻。心电图正常,血压正常,肺部未见著变。
此老太,近几年,CT显示陈旧性脑部出血点,脑梗塞,右半身不遂,及右侧股骨头坏死,右侧肢体疼痛无奈,尤以下肢疼重,老年痴呆,虽言语模糊,也能免强表达意愿,过去几年曾用过真武汤,疼甚时也加大黄附子汤,有时用柴桂姜合当归芍药散,多次从险象中获生,惟最近几天症状危重,急煎真武汤也无济于事,于是家人准备了后事。
此案在我群展开讨论时,有群友提出使用瓜蒂散,瓜蒂散面对如此机能沉衰病人,喝下去必死。既便真为胸中寒(邪)饮,此时也不能用,大方向错了。也有群友见口渴无度,误以为用五苓散,徒伤津伤液,此病人已伤不起了。
用药:茯苓四逆汤
处方:茯苓20 党参20 附子20(提前煎半小时)生甘草15 干姜20 水煎服 三剂
服一剂1/3后约二十分钟,躁动停止,小便畅利,意识稍清,四肢厥冷减,两目开始稍动,贪饮也略减。
24小时内服了三剂,突然冷汗淋漓,尤以头汗多,顿时引起病人家属恐惧……
本来服用茯苓四逆,都迅速好转了,既使现今之出汗,各现代医学体征依然正常。
停止服药后,很快汗收,精神好转。那是究竟什么原因造成的呢? 附子量大有关吗?继续正常服,精神倍健。 是否为瞑眩呢,回答是肯定的,毫无疑问这是瞑眩的好现象。
石膏、栀子、三黄、等都可治疗烦燥不安,与四逆类的躁,通常叫躁动不安有根本性质的区别,如目光呆滞,循衣摸床……只要在临床中有老中医亲点实例一二,不难区别,只口头讲,有时难辨反生糊涂。
二案:
一男童,5岁,诞生不久,父母离异,遭抛弃,由奶奶抚养,瘦骨嶙嶙。
主诉:近六七日发烧不退,食欲不振。
现症:肌肉消瘦,腹大肚圆,全腹膨满,下利清谷,屎臭熏天,小便量大而清,手足逆冷,自汗盗汗,口渴引饮,冷热全收,近几日发热不退,体温38度上下波动,此外精神痿迷,目光呆滞,不眠夜啼,舌淡胖大少苔,脉沉细而弱。
此病孩缘于2周岁一场大病,经住院治疗愈后出院,不久就出现:吃的多,喝的多,拉屎多,尿的多,肚子大,消瘦重,与同龄儿童的身高体重相差甚远,食欲不振,发热只是近六、七日之事。
用药:茯苓四逆汤
结果:二剂,热退口渴减,食欲增,连服半月精神焕发,泄泻止,遂改方为消疳饮一个月,病孩胖了起来停药。
长期腹泻的患者,尤其是小儿,已成西医棘手问题,用抗菌消炎类药物的机会已经丧失,继续应用治疗,会造成更严重的肠道菌群失调,加重患儿水液电解质平衡,从而引起中医所谓坏证,甚至造成更为严重的终身后遗疾患,将使人终身,身心受到摧残。不眠夜啼,不就是烦躁的变异词吗。
当患儿口大渴引饮,冷水不断且下利完谷并存,尿清而多时,大多为水液枯竭。基本上就陷于了阳虚寒的茯苓四逆汤证,当此段得到改善,在徐图治疗脾疳。
小儿脾疳,临床易合并眼疾,古代称疳眼,或疳积泪眼,治法有鸡肝丸或五苓散或日本经方派所创明朗饮(苓桂术甘汤加连车辛),然而这些都是对症疗法而已,其根本治疗法还应该是附子弄玉汤,消疳饮,净腑汤等,以治好小儿脾疳,为治疗的最优治本手段最好。
通过以上两则案例,我们不难理解,也不用经误汗,误下,只要见到精神萎靡,躁动不安,下利不止而口渴引饮以自救的机能沉衰的少阴证,即可使用茯苓四逆汤以解危急,则往往立杆见影,效如桴鼓。
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