来自天医堂
《伤寒论》第三天
208、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
【原文析义】
此条论述阳明病可攻与否及区别应用大、小承气汤的辨证要点。
本条文可分三段来理解。从“阳明病”至“大承气汤主之”为第一段。主要讲述大承气汤证的主脉主症。按一般论，脉迟为寒，但结合症状分析，此条脉迟是由于实热壅结于里，腑气不通，脉道郁滞所致，故其脉必迟而有力。虽汗出，却不恶寒，说明表证已无。由于腑气壅滞，外则影响经脉，气血运行不利，故身重，内则气机不得通降，故短气、腹满而喘。更见潮热，是病已转属阳明，燥热腑实内结之征。四肢禀气于脾胃，肠胃燥实，热迫津泄，故手足濈然汗出。以上各症，当是阳明里热燥结，腑气不通，燥屎已成之候，故曰：“此大便已硬也”。此时攻下条件已经俱备，应投与大承气汤，以峻下热实。
从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二段，说明不可攻下的情况。若虽汗出较多，但有轻微的发热恶寒，表明表证未尽解；其热不潮，提示腑实未完全形成，故不可给予承气汤攻下。
自“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三段，讲述小承气汤证。如果表证已解，腹部胀满较重，大便不通，气滞显着，尚无潮热，说明里虽实满而尚未燥坚，故只用小承气汤轻下，不可用大承气汤峻下。
尤在泾《伤寒贯珠集》云：“伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒、身重、短气、腹满而喘、潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多、微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气汤，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气，微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。”对理解本条颇有帮助。
本条一是论阳明腑实兼有表证者不可攻下，当先解表后攻里。二是补述大承气汤证的又一见症——手足濈然汗出。三是指出应用承气类的重要辨证依据是有潮热，其热不潮不可与。四是提出“腹大满不通者，可与小承气汤”，提示了小承气汤证重在痞满。故具有较高的辨证指导意义
209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
【词语解释】
①失气：通矢气,俗称放屁。
【原文析义】
本条辨大、小承气汤的运用指征及误用攻下后的变证，因原文较长，宜分四段理解。
第一段从“阳明病”至“不鞕者，不可攻之”，说明大承气汤的使用标准。潮热与大便硬，是阳明腑实已成的重要依据，故阳明病若潮热已见，即使大便微硬，也可考虑用大承气汤攻下。208 条说：“其热不潮，未可与承气汤”，正是本条“发潮热”则可与大承气的反证。然而，发潮热虽是阳明腑实的重要指征，但还要与便硬与否参合判断，若仅有发潮热而大便不硬，则纵使有潮热，也不可用大承气汤。可见发潮热与大便硬并见，方是使用大承气汤的确切依据。故原文中云：“不硬者，不可与之”。
第二段从“若不大便”至“乃可攻之”，讨论用小承气汤试探燥屎结成与否的方法。若不大便六七日，而潮热，腹满痛等症状不十分显着，则阳明腑实成与未成，一时尚难确定，欲知肠中燥屎是否确已形成，可以给服少量小承气汤以试探之。如汤入腹中转失气者，是大便已硬结，由于病重药轻，屎尚未动而气已先行，由于攻下燥屎非小承气汤所能胜任，故可用大承气汤峻攻。
第三段自“若不转失气者”至“与水则哕”，讨论燥屎未成，误服大承气汤的变证。若服小承气汤后不转失气，是肠中燥屎尚未形成，大便仅是初硬而后溏，切不可攻下。如妄用大承气汤攻之，就会使脾胃阳气受伤，出现腹部胀满，不能食，甚至有饮水则哕等变证。
第四段自“其后发热者”至“慎不可攻也”，说明下后津伤大便复结，宜用小承气汤缓下。阳明腑实，有一下而愈者，也有一下未尽，邪热复聚须再下者。如果阳明腑实之证攻下后又出现了发热，这是邪热复聚，再次化燥成实，可以再下。然其大便虽硬，但毕竟是在下后，故其硬便的量必然不多，因此只用小承气汤通便和下即可。因为服小承气汤出现转失气是燥屎已成的证据，所以条文最后又重申“不转失气者，慎不可攻也”。
212、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床①，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
【词语解释】
①循衣摸床：同捻衣摸床，指病人昏迷时，两手无意识地反复触摸衣被床沿。
215、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
【原文解析】
215条论以能食不能食辨阳明腑实燥结微甚的方法，并补充不能食亦为燥屎内结之外候。阳明病，谵语发潮热，是腑实已成，但燥结程度之微甚，当结合能食和不能食来分辨。一般而言，胃有热当消谷引食，今阳明有热，反不能食，则必是热盛伤津、津伤化燥、燥屎结滞、腑气壅滞不行所致，故言“胃中必有燥屎五六枚也”。既然燥屎已成，则当用大承气汤攻下。“宜大承气汤”意承“有燥屎五六枚也”句下，为倒装文法。若谵语、潮热而饮食尚可，则知大便虽硬，尚未至燥坚结硬，言外之意，此证不宜大承气汤，可予小承气汤或调胃承气汤。正如章楠《伤寒论本旨》所说：“反不能食者，以胃中燥屎阻结也，故宜大承气下之；若能食，则无燥屎，但便硬尔，以无形邪热扰心而发谵语，胃无实结而能食，若下之，宜调胃承气也。”
217、汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
【原文解析】
217条讲述表虚里实的证治。“下之愈，宜大承气汤”应接在“过经乃可下之”句后，系倒装文法。本条是太阳表虚与阳明腑实并见之证。汗出属中风表虚，多伴恶寒，发热，头痛等表证，故云：“此为风也”。谵语属阳明里实，多伴腹满痛，拒按，不大便等里证，故云：“以有燥屎在胃中”。此证表不解而里有燥屎，按法当先解表而后攻里，故原文谓：“须下者，过经乃可下之”。只有表证已罢，纯为里实，方可投大承气汤以泻热去实。如表证未除而下之过早，则表邪内陷，化热化燥，使胃热更炽，必致神识昏迷，谵语更重。文末“此表虚里实故也”是重申里有实而表未罢者，切不可过早使用下法。
230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
【原文析义】
本条论阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理。可分二段理解。
自“阳明病”至“可与小柴胡汤”为第一段，论阳明兼少阳的辨证论治。阳明病，不大便，若伴有腹满硬痛，潮热谵语等，则为阳明腑实证已成。今虽不大便，然硬满不在腹，而在胁下，舌苔不黄不燥，而为白色，知阳明腑实证未成，燥热尚轻，可见不大便，乃邪气壅滞，三焦不利，津液不布，胃肠失润所致。况且胁下硬满为邪在少阳，经气不利；呕又为胆热内郁，横逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔为热入未深，邪在半表半里之位。总之，胁下硬满而呕、舌上白苔，皆为少阳经病，虽不大便，不可攻下，故治从少阳，可与小柴胡汤加减化裁。
自“上焦得通”至“濈然汗出而解”为第二段，论小柴胡汤的作用机理。小柴胡汤为和解之剂，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。如上焦气机宣通，则胁下硬满可去；津液布达，胃肠得以润泽，则大便自调；胃气和降，则呕逆自除。乃三焦通畅，营卫津液，运行无阻，则身濈然汗出而解。
238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
【原文析义】
238条辨阳明病可攻与否及燥屎内结的证治。太阳病有一汗不解可再汗之法，阳明病有一下不解，可以再下之法。下后可否再下，当据证而断，今下后心中懊憹而烦，多为阳明浊热泄而未尽，上扰神明所致，如参考其他见症可断为胃中有燥屎者，可以再攻，而且可选用大承气汤。“若有燥屎者，宜大承气汤”，意承“可攻”之后，属倒装文法。如果下后只见腹部轻微胀满，则燥屎尚未形成，属于“肛门虽结硬，肠中未全干”，大便必初硬后溏，故不可攻下。言外之意，有燥屎可攻下者，除见心中懊憹而烦外，当见腹满痛等实邪结滞的重症。若下后心中懊憹，而不见腹满者，为虚烦，治用栀子豉汤；下后心中懊憹，腹满痛而不大便者，则为实烦，治用大承气汤。
240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
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