关于肉毒毒素注射咬肌
引起颞部凹陷的分析
前言
A型肉毒毒素（以下简称，肉毒毒素）注射咬肌是目前最常见的医疗美容项目之一，广泛用于额前、眼周、口周和颈部区域的除皱以及面部形态不对称和面肌抽搐的治疗。但是肉毒毒素注射不当也会出现不良反应，临床医生应该熟练掌握肉毒毒素的适应证、不良反应和禁忌证，以确保治疗安全有效。本文患者出现了肉毒毒素注射后颞部凹陷，将对其原因进行分析讨论。
我们都知道，肉毒毒素注射具有便捷、痛苦小及不良反应轻微等优点而被广泛应用。肉毒毒素注射咬肌常见的副作用有咀嚼力下降、微笑时表情不自然、咀嚼时运动不协调、轻微疼痛、局部水肿、瘀斑、短暂的麻木、轻微的恶心、暂时的头痛等，总的来说，肉毒毒素注射咬肌肥大是一种安全、有效的保守方法，临床注射肉毒毒素后造成的面颊部凹陷比较常见，但注射后造成的颞部凹陷还是比较罕见的（发生率约为0.5‰）。
病例提要
根据患者脸型、病情等设定注射点，沿同侧耳垂到口角连线，在连线的下方，咬肌咬合最明显处标记一点，然后在该点的前后1cm各标记注射点位，锐针垂直进针抵达咬肌内。
根据患者两侧咬肌大小不同，选用不同的注射剂量。左侧共注射50U，右侧共注射40U，两侧共用90U。
1个月后发现患者咬肌萎缩，并伴有明显颞部凹陷（如下图）。
分析与讨论
本研究中，该患者注射肉毒毒素后出现了颞部凹陷，临床较为罕见。导致这一不良副反应的原因主要有以下几点：
①面部解剖因素
颞深筋膜的解剖特点：分为两层，止于颧弓上，两层筋膜之间是位于颧弓上面的锲形脂肪垫。
颧弓后颞肌和咬肌的关系：两者之间有疏松的颞部脂肪垫，该间隙与翼颚间隙，颊部脂肪垫间隙延续；头侧观显示：颧弓后颞肌和咬肌的关系：两者之间有疏松的颞部脂肪垫，该间隙与翼腭间隙、颊部脂肪垫间隙延续，因而当下方的咬肌松弛后，颞部脂肪垫和面颊部脂肪垫下移，造成颞部凹陷明显，面颊部也凹陷。
②远隔效应
局部注射治疗剂量的肉毒毒素后，远隔部位肌肉也发现了广泛轻度的单纤维肌电图异常，说明肉毒毒素注射后可以引发远隔部位的肌肉反应，因而在注射咬肌后也可以引发颞肌的萎缩。
③其他综合因素
肉毒毒素弥散的程度受注射的剂量、容量、注射层次和部位等方面的影响，同时注射剂量和容积可以影响肉毒毒素弥散性。因此考虑可能为药物弥散所致，颞部肌肉的萎缩体积减少，造成颞部凹陷。
后续处理建议
基于此，建议的治疗措施为：
选择末次肉毒毒素注射后1年进行自体脂肪填充或玻尿酸局部注射。
原文作者：张新成；张姣姣
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