【心内值班宝典】不一样的急性心梗——保持一颗冷静的心

病例简介

凌晨2点，急诊120送入1名80岁男性患者，主诉为“上腹痛、恶心、呕吐4日”，既往高血压、冠心病，慢性肾功能不全，9年前患者因急性心肌梗死于前降支及回旋支共植入5枚支架，长期接受冠心病二级预防治疗。急诊科医生行心电图、查心肌酶如下：

图1 患者急诊心电图及心肌酶

 

考虑急性非ST段抬高型心肌梗死诊断成立，予300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷后行急诊冠脉造影，结果提示：RCA CTO病变，自身桥侧支形成，LAD-p 50%-70%  m-原支架通畅，LCX-p 60%-75% m-原支架通畅，LCA向RCA提供侧支循环，侧支循环血流通畅。

 

图2 急诊冠脉造影结果

分析和处理

患者上腹痛、恶心、呕吐4日就诊，右冠CTO病变，侧支循环代偿良好，血流动力学稳定，患者临床症状是否由急性心肌缺血引起？敏锐的值班医生详细追问病史，患者4天前反复出现恶心、呕吐，呕吐物为墨绿色胃内容物，近2日偶有排气但无排便，急诊查体腹部膨隆，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛，叩诊鼓音，肠鸣音弱。考虑存在急腹症，尤其肠梗阻可能性大，立即行腹部CT见“小肠肠管扩张，较宽处直径约3.5 cm，胃及小肠可见大量内容物沉积。”

图3 腹部CT提示小肠梗阻，胃肠道大量内容物积聚。

 

麻痹性肠梗阻诊断明确，而患者的心肌梗死则是在冠脉病变基础上合并炎症、感染、容量不足等因素引起的心肌血氧供需失衡，所致2型心肌梗死可能性大，解决引起患者症状的腹部原发疾病才是当务之急。药物治疗改善心肌缺血，予禁食水、胃肠减压、抑酸、补液、肠外营养支持治疗，患者腹胀明显缓解，排气排便逐渐恢复，监测心电图无明显动态演变、心肌酶逐渐降至正常，病情稳定后建议择期行冠脉血运重建。

心得体会

1）浮出水面的往往只是冰山一角，我们需时刻保持一颗冷静的心，仔细甄别导致患者症状的真正病因；

2）作为医生，我们应该从全局出发，对病人进行整体治疗，全面改善患者预后。

作者：清华长庚医院心内科  何榕  周杰；