病例简介
凌晨2点,急诊120送入1名80岁男性患者,主诉为“上腹痛、恶心、呕吐4日”,既往高血压、冠心病,慢性肾功能不全,9年前患者因急性心肌梗死于前降支及回旋支共植入5枚支架,长期接受冠心病二级预防治疗。急诊科医生行心电图、查心肌酶如下:
图1 患者急诊心电图及心肌酶
考虑急性非ST段抬高型心肌梗死诊断成立,予300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷后行急诊冠脉造影,结果提示:RCA CTO病变,自身桥侧支形成,LAD-p 50%-70% m-原支架通畅,LCX-p 60%-75% m-原支架通畅,LCA向RCA提供侧支循环,侧支循环血流通畅。
图2 急诊冠脉造影结果
患者上腹痛、恶心、呕吐4日就诊,右冠CTO病变,侧支循环代偿良好,血流动力学稳定,患者临床症状是否由急性心肌缺血引起?敏锐的值班医生详细追问病史,患者4天前反复出现恶心、呕吐,呕吐物为墨绿色胃内容物,近2日偶有排气但无排便,急诊查体腹部膨隆,中上腹轻压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy’s征阴性,麦氏点无压痛,叩诊鼓音,肠鸣音弱。考虑存在急腹症,尤其肠梗阻可能性大,立即行腹部CT见“小肠肠管扩张,较宽处直径约3.5 cm,胃及小肠可见大量内容物沉积。”
图3 腹部CT提示小肠梗阻,胃肠道大量内容物积聚。
麻痹性肠梗阻诊断明确,而患者的心肌梗死则是在冠脉病变基础上合并炎症、感染、容量不足等因素引起的心肌血氧供需失衡,所致2型心肌梗死可能性大,解决引起患者症状的腹部原发疾病才是当务之急。药物治疗改善心肌缺血,予禁食水、胃肠减压、抑酸、补液、肠外营养支持治疗,患者腹胀明显缓解,排气排便逐渐恢复,监测心电图无明显动态演变、心肌酶逐渐降至正常,病情稳定后建议择期行冠脉血运重建。
1)浮出水面的往往只是冰山一角,我们需时刻保持一颗冷静的心,仔细甄别导致患者症状的真正病因;
2)作为医生,我们应该从全局出发,对病人进行整体治疗,全面改善患者预后。
作者:清华长庚医院心内科 何榕 周杰;
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