输尿管疾病诊断
一．正常输尿管（normal ureter）
输尿管为细长管形器官，上起自肾盂输尿管连接部 （pelvic ureteral junction, PUJ），下至膀胱三角区的输尿管出口。在小骨盆入口处与髂血管交叉，跨越髂总动脉前方进入盆腔。
(一) 正常输尿管声像图
正常输尿管要在利尿情况下显示，见到二条平行管壁高回声之间有液性无回声带存在，也即输尿管回声分离。正常输尿管回声分离一般为1 ~ 3mm，在PUJ下方及输尿管出口上方容易见到，且有蠕动，其他部位由于肠道气体干扰等原因，常不能显示。
正常输尿管出口位于膀胱三角的左、右两上角，呈小丘状隆起，有喷尿动作，并可见到喷出的尿流回声，彩色超声显示喷出的尿流尤为明显。
(二) 临床意义
正常输尿管出口和喷尿的显示，有以下四个临床意义：① 可以排除输尿管出口病变；② 三角区定位；③ 籍以测定膀胱肿瘤与输尿管出口的相对位置关系；④ 证明该侧肾脏的存在，并有分泌尿液功能。
二．输尿管积水或称输尿管扩张（dilated ureter）
(一) 输尿管积水声像图
积水的输尿管纵切面图显示三条回声，即二条平行高回声之间夹有低回声或无回声带。横切面呈圆形，即圆圈形高回声环绕中央的低回声或无回声区。静观片刻，见有蠕动，输尿管积水失去代偿后，不能见到蠕动（图4-2-1）。
图4-2-1 输尿管扩张声像图 远端肿瘤阻塞
(二) 临床意义
1．对输尿管积水的追踪探测，可以作出梗阻部位的梗阻原因（结石、肿瘤、囊肿、狭窄或外来压迫等）的诊断。
2．体胖、肠道充气，影响深部输尿管的显示，为其不足之处。必要时应空腹、肠道准备后检查。
3．对临界病例（输尿管分离在 >3mm ~<>mm之间者）应在排尿后和利尿作用过后复查，以免出现假阳性。
三．输尿管结石
(一) 输尿管结石声像图
输尿管在肾绞痛发作时，常显示患侧肾盂分离达≥ 8mm，输尿管分离≥ 4mm。向下追踪检查，容易发现输尿管内强回声结石嵌顿，并有后方声影（图4-2-2）。
图4-2-2 输尿管结石声像图
(二) 临床意义
1．声像图呈现输尿管扩张和典型的结石强回声伴有声影者，可以确定为输尿管结石，但是未见到输尿管扩张，也未发现结石强回声者，不能排除输尿管结石的存在。
2．对X线和CT不能显示的透光结石，超声能清楚显示，对3 ~ 5mm的小结石，X线和CT显示常有困难，而超声容易显示。
四．输尿管囊肿（ureterocele）
(一) 输尿管囊肿声像图
输尿管囊肿是一种先天性反常，输尿管出口向膀胱膨出。声像图显示在膀胱三角区输尿管出口处有囊状回声膨出，囊壁纤薄，随输尿管喷尿有增大、缩小改变，出现在一侧或双侧（图4-2-3）。
图4-2-3 输尿管囊肿声像图
(二) 临床意义
早期输尿管囊肿无症状，不会作膀胱镜检查，因此不被发现，晚期病例肾功能已损害，静脉肾盂造影不显影，因此也不能明确诊断。超声对本病不论属哪一期均能容易作出明确诊断，许多早期病例是在超声作妇科检查时或体检时被发现的。
膀胱疾病诊断
一．正常膀胱（normal urinary bladder）
正常膀胱横切面声像图，在男性呈椭圆形，女性膀胱的后方有子宫压迹；纵切面声像图略呈三角形。正常膀胱壁为条状回声，包绕尿液无回声区的周围，厚约1 ~ 3mm，随膀胱充盈程度而变化。膀胱壁回声分为二层，内层为粘膜，回声略低，膀胱充盈时，表面光滑，欠充盈时表面皱缩不平；外层为肌层，呈高回声（图4-3-1）。在膀胱三角区左右两上角，各有一个丘样隆起，为输尿管出口（图4-3-2）。喷尿时有开闭动作，彩色血流图可显示喷出的尿液，呈红色（图4-3-3）。在膀胱三角的下角，有一个小凹入，为尿道内口，其周围即为膀胱颈。
图4-3-1 正常膀胱声像图 左图为膀胱横切面，右图为膀胱纵切面
图4-3-2 正常膀胱声像图
左图为膀胱横切面，示左右输尿管出口，右图为膀胱纵切面，示尿道内口
图4-3-3 正常膀胱输尿管喷尿声像图
二．膀胱残余尿测定
膀胱残余尿测定一般用椭圆形体积公式计算，即膀胱残余尿量 = 0.5 ×上下径×左右径×前后径。
因膀胱只有在充盈时才接近椭圆形，测残余尿时的膀胱与椭圆形相差甚远，所以测得的残余尿值，与实际有较大出入，考虑到在实际应用中，临床上对残余尿量的测定并不要很精确，所以此种计算法还是可用。
膀胱残余尿测定前不宜使膀胱极度充盈，充盈时间太长，会出现虚假的残余尿，其出入远较计算方法不同而致的差异更大。
超声法测量残余尿，方法简易，报告迅速，无导尿之种种弊端，已被公认为一种常规的测量方法。
三．膀胱肿瘤（bladder tumor）
膀胱肿瘤有上皮细胞性和非上皮细胞性两类。上皮细胞性肿瘤占98%，非上皮性肿瘤仅占2%弱。
(一) 上皮细胞性膀胱肿瘤声像图
上皮细胞性膀胱肿瘤的绝大部分为移行上皮乳头状癌（transitional cell carcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）和鳞状上皮癌（squamous cell carcinoma）仅占很小一部分，良性移行上皮乳头状瘤偶有发生。
肿瘤一部分向膀胱腔凸出，呈乳头状或菜花状中等回声乃至高回声，另一方面肿瘤的基底部，向膀胱壁生长，呈低回声，使膀胱壁回声中断或消失，甚至与膀胱周围组织之间没有分界。彩色血流图显示肿瘤的基低部有彩色动脉血流进入肿瘤。
根据声像图中肿瘤向膀胱壁侵犯的深度，和肿瘤基底部宽阔的程度，可估计肿瘤的性质和作出分期，有蒂肿瘤浸润不深，分期低，多半为T1期，恶性程度不高（图4-3-4，图4-3-6）；基底宽广，膀胱壁回声中断或消失者分期高，T3期或以上，恶性程度高 （图4-3-5）。肿瘤表面有毛刺状高回声者，是移行上皮乳头状肿瘤的表现。瘤体向膀胱腔凸起不多，而基底宽阔，浸润深者，腺癌和鳞状上皮癌的可能性大。
图4-3-4 膀胱乳头状癌声像图 T1期
图4-3-5 膀胱乳头状癌彩色血流图 T3期 肿瘤不太大，但浸润膀胱壁深
图4-3-6 膀胱乳头状癌彩色血流图 T1期
(二) 非上皮细胞性膀胱肿瘤声像图
非上皮细胞性膀胱肿瘤又分二类。一类为良性，如平滑肌瘤（leiomyoma）、嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）；另一类为恶性，如横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）、葡萄簇肉瘤（botryoid sarcoma）等。良性肿瘤位于膀胱壁内，不向膀胱壁凸出，或仅有隆起，表面粘膜回声光滑。肉瘤也向膀胱腔凸起，但向膀胱壁侵犯明显。非上皮细胞性肿瘤彩色血流丰富 （图4-3-7）。
图4-3-7 膀胱平滑肌瘤彩色血流图
(三) 转移性膀胱肿瘤声像图
转移性膀胱肿瘤常由邻近的结肠癌或小肠肉瘤浸润而致。膀胱肿瘤与肠道原发肿瘤回声不能分开，从而得到诊断。声像图中对肠道肿瘤可通过肿块内检出气体回声而得到确认（图4-3-8）。
图4-3-8 转移性膀胱肿瘤彩色血流图
示乙状结肠癌浸润膀胱顶部，左图高回声为肠道内气体
(四) 临床意义
1．超声检查膀胱肿瘤可提供下列信息：①有无肿瘤；②肿瘤的个数；③肿瘤的大小；④肿瘤生长部位和与输尿管出口的关系；⑤肿瘤的临床分期；⑥对肿瘤的病理类型试作初步定性；⑦肿瘤内部血供情况。
2．超声检查与膀胱镜检查的比较 ： ①超声法可检出0.5 ~ 1.0cm直径的肿瘤，膀胱镜法可检出更小的肿瘤；②超声法对地毯样早期肿瘤难免遗漏，膀胱镜法容易检出；③超声法测定肿瘤大小较膀胱镜法准确；④超声法对肿瘤的临床分期较膀胱镜法准确，但膀胱镜法可作活检对肿瘤病理定性；⑤超声法为无损检查法，且不受肉眼血尿和尿道狭窄等的限制，膀胱镜法对病人带来痛苦或不适且视野受肉眼血尿影响，尿道狭窄妨碍膀胱镜的导入；⑥膀胱前壁与底部交界处及其两侧角为膀胱镜检查容易遗漏的地方，超声却能发现这些部位的肿瘤；⑦超声法可以显示盆腔淋巴结转移，而膀胱镜法不能。总之，超声法与膀胱镜法各有长处和不足，应相互补充。临床医师须充分了解其优缺点，对两种方法取长补短，运用自如，才能收到好的效果。
四．膀胱结石（vesical calculus）
(一) 膀胱结石声像图
膀胱结石显示为弧形强回声伴有后方声影，容易识别。必要时可翻动身体，结石会随体位改变而向重力方向移动或滚动，从而得到确认（图4-3-9）。
图4-3-9 膀胱结石声像图，示膀胱后壁弧形强回声结石伴后方声影
(二) 临床意义
膀胱小结石和阴性结石，X线平片和CT不能显示，超声能检出透光阳性结石和阴性结石，并对0.5cm或更小的小结石也能检出。
五．膀胱憩室（vesical diverticlum）
(一) 膀胱憩室声像图
下尿路梗阻者，在膀胱后壁及两侧出现囊样无回声区，与膀胱之间有憩室口相通。憩室口的大小不一，通常在0.5 ~ 2.0cm之间，憩室有大也有小，大的憩室比膀胱还大。憩室内有时可探测到结石和/或肿瘤回声（图4-3-10）。
图4-3-10 膀胱憩室声像图
(二) 临床意义
膀胱镜检查只能看到憩室口，而对憩室内情况难显示，除非憩室口极大。超声检出膀胱憩室甚为容易，并可了解憩室内有无结石、肿瘤的存在。
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