输尿管疾病诊断
一.正常输尿管(normal ureter)
输尿管为细长管形器官,上起自肾盂输尿管连接部 (pelvic ureteral junction, PUJ),下至膀胱三角区的输尿管出口。在小骨盆入口处与髂血管交叉,跨越髂总动脉前方进入盆腔。
(一) 正常输尿管声像图
正常输尿管要在利尿情况下显示,见到二条平行管壁高回声之间有液性无回声带存在,也即输尿管回声分离。正常输尿管回声分离一般为1 ~ 3mm,在PUJ下方及输尿管出口上方容易见到,且有蠕动,其他部位由于肠道气体干扰等原因,常不能显示。
正常输尿管出口位于膀胱三角的左、右两上角,呈小丘状隆起,有喷尿动作,并可见到喷出的尿流回声,彩色超声显示喷出的尿流尤为明显。
(二) 临床意义
正常输尿管出口和喷尿的显示,有以下四个临床意义:① 可以排除输尿管出口病变;② 三角区定位;③ 籍以测定膀胱肿瘤与输尿管出口的相对位置关系;④ 证明该侧肾脏的存在,并有分泌尿液功能。
二.输尿管积水或称输尿管扩张(dilated ureter)
(一) 输尿管积水声像图
积水的输尿管纵切面图显示三条回声,即二条平行高回声之间夹有低回声或无回声带。横切面呈圆形,即圆圈形高回声环绕中央的低回声或无回声区。静观片刻,见有蠕动,输尿管积水失去代偿后,不能见到蠕动(图4-2-1)。
图4-2-1 输尿管扩张声像图 远端肿瘤阻塞
(二) 临床意义
1.对输尿管积水的追踪探测,可以作出梗阻部位的梗阻原因(结石、肿瘤、囊肿、狭窄或外来压迫等)的诊断。
2.体胖、肠道充气,影响深部输尿管的显示,为其不足之处。必要时应空腹、肠道准备后检查。
3.对临界病例(输尿管分离在 >3mm ~<>mm之间者)应在排尿后和利尿作用过后复查,以免出现假阳性。
三.输尿管结石
(一) 输尿管结石声像图
输尿管在肾绞痛发作时,常显示患侧肾盂分离达≥ 8mm,输尿管分离≥ 4mm。向下追踪检查,容易发现输尿管内强回声结石嵌顿,并有后方声影(图4-2-2)。
图4-2-2 输尿管结石声像图
(二) 临床意义
1.声像图呈现输尿管扩张和典型的结石强回声伴有声影者,可以确定为输尿管结石,但是未见到输尿管扩张,也未发现结石强回声者,不能排除输尿管结石的存在。
2.对X线和CT不能显示的透光结石,超声能清楚显示,对3 ~ 5mm的小结石,X线和CT显示常有困难,而超声容易显示。
四.输尿管囊肿(ureterocele)
(一) 输尿管囊肿声像图
输尿管囊肿是一种先天性反常,输尿管出口向膀胱膨出。声像图显示在膀胱三角区输尿管出口处有囊状回声膨出,囊壁纤薄,随输尿管喷尿有增大、缩小改变,出现在一侧或双侧(图4-2-3)。
图4-2-3 输尿管囊肿声像图
(二) 临床意义
早期输尿管囊肿无症状,不会作膀胱镜检查,因此不被发现,晚期病例肾功能已损害,静脉肾盂造影不显影,因此也不能明确诊断。超声对本病不论属哪一期均能容易作出明确诊断,许多早期病例是在超声作妇科检查时或体检时被发现的。
膀胱疾病诊断
一.正常膀胱(normal urinary bladder)
正常膀胱横切面声像图,在男性呈椭圆形,女性膀胱的后方有子宫压迹;纵切面声像图略呈三角形。正常膀胱壁为条状回声,包绕尿液无回声区的周围,厚约1 ~ 3mm,随膀胱充盈程度而变化。膀胱壁回声分为二层,内层为粘膜,回声略低,膀胱充盈时,表面光滑,欠充盈时表面皱缩不平;外层为肌层,呈高回声(图4-3-1)。在膀胱三角区左右两上角,各有一个丘样隆起,为输尿管出口(图4-3-2)。喷尿时有开闭动作,彩色血流图可显示喷出的尿液,呈红色(图4-3-3)。在膀胱三角的下角,有一个小凹入,为尿道内口,其周围即为膀胱颈。
图4-3-1 正常膀胱声像图 左图为膀胱横切面,右图为膀胱纵切面
图4-3-2 正常膀胱声像图
左图为膀胱横切面,示左右输尿管出口,右图为膀胱纵切面,示尿道内口
图4-3-3 正常膀胱输尿管喷尿声像图
二.膀胱残余尿测定
膀胱残余尿测定一般用椭圆形体积公式计算,即膀胱残余尿量 = 0.5 ×上下径×左右径×前后径。
因膀胱只有在充盈时才接近椭圆形,测残余尿时的膀胱与椭圆形相差甚远,所以测得的残余尿值,与实际有较大出入,考虑到在实际应用中,临床上对残余尿量的测定并不要很精确,所以此种计算法还是可用。
膀胱残余尿测定前不宜使膀胱极度充盈,充盈时间太长,会出现虚假的残余尿,其出入远较计算方法不同而致的差异更大。
超声法测量残余尿,方法简易,报告迅速,无导尿之种种弊端,已被公认为一种常规的测量方法。
三.膀胱肿瘤(bladder tumor)
膀胱肿瘤有上皮细胞性和非上皮细胞性两类。上皮细胞性肿瘤占98%,非上皮性肿瘤仅占2%弱。
(一) 上皮细胞性膀胱肿瘤声像图
上皮细胞性膀胱肿瘤的绝大部分为移行上皮乳头状癌(transitional cell carcinoma)、腺癌(adenocarcinoma)和鳞状上皮癌(squamous cell carcinoma)仅占很小一部分,良性移行上皮乳头状瘤偶有发生。
肿瘤一部分向膀胱腔凸出,呈乳头状或菜花状中等回声乃至高回声,另一方面肿瘤的基底部,向膀胱壁生长,呈低回声,使膀胱壁回声中断或消失,甚至与膀胱周围组织之间没有分界。彩色血流图显示肿瘤的基低部有彩色动脉血流进入肿瘤。
根据声像图中肿瘤向膀胱壁侵犯的深度,和肿瘤基底部宽阔的程度,可估计肿瘤的性质和作出分期,有蒂肿瘤浸润不深,分期低,多半为T1期,恶性程度不高(图4-3-4,图4-3-6);基底宽广,膀胱壁回声中断或消失者分期高,T3期或以上,恶性程度高 (图4-3-5)。肿瘤表面有毛刺状高回声者,是移行上皮乳头状肿瘤的表现。瘤体向膀胱腔凸起不多,而基底宽阔,浸润深者,腺癌和鳞状上皮癌的可能性大。
图4-3-4 膀胱乳头状癌声像图 T1期
图4-3-5 膀胱乳头状癌彩色血流图 T3期 肿瘤不太大,但浸润膀胱壁深
图4-3-6 膀胱乳头状癌彩色血流图 T1期
(二) 非上皮细胞性膀胱肿瘤声像图
非上皮细胞性膀胱肿瘤又分二类。一类为良性,如平滑肌瘤(leiomyoma)、嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma);另一类为恶性,如横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)、葡萄簇肉瘤(botryoid sarcoma)等。良性肿瘤位于膀胱壁内,不向膀胱壁凸出,或仅有隆起,表面粘膜回声光滑。肉瘤也向膀胱腔凸起,但向膀胱壁侵犯明显。非上皮细胞性肿瘤彩色血流丰富 (图4-3-7)。
图4-3-7 膀胱平滑肌瘤彩色血流图
(三) 转移性膀胱肿瘤声像图
转移性膀胱肿瘤常由邻近的结肠癌或小肠肉瘤浸润而致。膀胱肿瘤与肠道原发肿瘤回声不能分开,从而得到诊断。声像图中对肠道肿瘤可通过肿块内检出气体回声而得到确认(图4-3-8)。
图4-3-8 转移性膀胱肿瘤彩色血流图
示乙状结肠癌浸润膀胱顶部,左图高回声为肠道内气体
(四) 临床意义
1.超声检查膀胱肿瘤可提供下列信息:①有无肿瘤;②肿瘤的个数;③肿瘤的大小;④肿瘤生长部位和与输尿管出口的关系;⑤肿瘤的临床分期;⑥对肿瘤的病理类型试作初步定性;⑦肿瘤内部血供情况。
2.超声检查与膀胱镜检查的比较 : ①超声法可检出0.5 ~ 1.0cm直径的肿瘤,膀胱镜法可检出更小的肿瘤;②超声法对地毯样早期肿瘤难免遗漏,膀胱镜法容易检出;③超声法测定肿瘤大小较膀胱镜法准确;④超声法对肿瘤的临床分期较膀胱镜法准确,但膀胱镜法可作活检对肿瘤病理定性;⑤超声法为无损检查法,且不受肉眼血尿和尿道狭窄等的限制,膀胱镜法对病人带来痛苦或不适且视野受肉眼血尿影响,尿道狭窄妨碍膀胱镜的导入;⑥膀胱前壁与底部交界处及其两侧角为膀胱镜检查容易遗漏的地方,超声却能发现这些部位的肿瘤;⑦超声法可以显示盆腔淋巴结转移,而膀胱镜法不能。总之,超声法与膀胱镜法各有长处和不足,应相互补充。临床医师须充分了解其优缺点,对两种方法取长补短,运用自如,才能收到好的效果。
四.膀胱结石(vesical calculus)
(一) 膀胱结石声像图
膀胱结石显示为弧形强回声伴有后方声影,容易识别。必要时可翻动身体,结石会随体位改变而向重力方向移动或滚动,从而得到确认(图4-3-9)。
图4-3-9 膀胱结石声像图,示膀胱后壁弧形强回声结石伴后方声影
(二) 临床意义
膀胱小结石和阴性结石,X线平片和CT不能显示,超声能检出透光阳性结石和阴性结石,并对0.5cm或更小的小结石也能检出。
五.膀胱憩室(vesical diverticlum)
(一) 膀胱憩室声像图
下尿路梗阻者,在膀胱后壁及两侧出现囊样无回声区,与膀胱之间有憩室口相通。憩室口的大小不一,通常在0.5 ~ 2.0cm之间,憩室有大也有小,大的憩室比膀胱还大。憩室内有时可探测到结石和/或肿瘤回声(图4-3-10)。
图4-3-10 膀胱憩室声像图
(二) 临床意义
膀胱镜检查只能看到憩室口,而对憩室内情况难显示,除非憩室口极大。超声检出膀胱憩室甚为容易,并可了解憩室内有无结石、肿瘤的存在。
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