窦型慢性根尖脓肿的窦道口大多数位于患牙根尖部相对应的唇、颊侧或舌、腭侧牙龈表面，但偶尔也可见开口偏离患牙的情况，这种情况在临床中易被误诊。笔者在临床中即发现1例误诊病例，被诊断为2窦型慢性根尖脓肿，窦道开口位于21牙根之间对应的牙龈表面，后经锥形束CT证实病源为3。现报道如下。
▲病历资料
患者女，52岁，以“右上前牙牙龈反复肿胀流脓18个月”为主诉于2012年2月来中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科就诊。患者诉1周前曾于外院就诊，原病历资料显示，诊断为2窦型慢性根尖脓肿，并拟行根管治疗术，但在开髓过程中，患者因自觉疼痛而拒绝继续治疗。
专科检查：21之间的唇侧附着龈处可见一窦道开口（图1a）。2舌窝处可见一人为制备的窝洞，未穿髓，探此窝洞时患者自觉敏感，叩诊无不适。1远中切角缺损，冷诊反应正常，叩诊无不适。3为烤瓷冠修复，叩诊无不适。为明确诊断，笔者顺次进行了如下检查：（1）从窦道口插入牙胶尖并拍X线片进行示踪：X线片显示牙胶尖尖端指向2根尖周低密度区；同时，可见3根管内高密度根充影像，牙周膜增宽（图1b）。（2）探查2是否存在畸形根面沟或牙周袋：未探及畸形根面沟及牙周袋。（3）牙髓活力测试：21牙髓活力均正常。既然2无龋坏及其他牙体缺损，无畸形根面沟、牙周袋，无外伤史（问诊得出），且牙髓活力测试和备洞试验均显示牙髓活力正常，为何X线片上会出现根尖周的低密度影像呢？
为解除疑惑，笔者对患牙进行了锥形束CT检查并三维重建，意外发现，3根尖周有较大的骨质缺损区，且该骨缺损区范围直达2牙根近中侧，但32牙根之间的唇、腭侧硬骨板均未被完全破坏（图2）。结合上述各种检查结果，该病例诊断为3窦型慢性根尖脓肿。行根管再治疗术10个月后复查，窦道口闭合，X线片显示32根尖周低密度影面积缩小，密度增高（图3）。
▲讨论
窦型慢性根尖脓肿是慢性根尖脓肿的一个特殊类型，是由于根尖部的脓液穿通骨壁和软组织而形成的。大多开口于患牙根尖部相对应的唇、颊侧，也可开口于舌、腭侧牙龈表面，但开口于远离患牙根处的较为少见。窦道的走向可能与根尖孔的解剖部位、侧副根管的存在及牙根肌肉附着有关。临床上为明确患牙，通常对窦道口对应的牙齿及邻牙进行牙髓活力测试（冷热诊、牙髓活力电测试、备洞试验等），而绝大多数的慢性根尖周炎患牙牙髓无活力。
在本病例中，笔者对21均进行了牙髓活力电测试，结果显示牙髓活力正常，且患者曾于外院进行了2备洞试验，同样显示牙髓尚有活力。这就提示了误诊的可能性。目前，根尖X线片仍然是慢性根尖周炎的确诊依据。但X线技术是将三维的解剖结构压缩投照成二维的图像，因此很多情况下，X线片并不能对病变的实际大小、病变与解剖标志的空间位置及骨质破坏的程度提供足够的信息。
本病例中，X线牙片显示示踪牙胶尖指向2根尖近中侧的低密度区，且X线片上仅显示3有轻度的牙周膜增宽，而对于3根尖周的骨质破坏并无明显提示，使该病例被误诊为2窦型慢性根尖脓肿的可能性增加。由于32牙根之间的唇、腭侧硬骨板未被完全破坏，因此，唇侧投照的二维X线图像也无法显示出32根尖周连接成片的低密度影像。
锥形束CT出现于20世纪末，近年来广泛应用于口腔医学领域，它能够采集整个区域的容积图像数据，并根据收到的信号数据形成三维重建图像，包括颊舌位、矢状位及冠状位图像。与根尖X线片相比，锥形束CT对根尖周炎的诊断更具有价值，其不仅能准确反映X线片上无法观察到的根尖周骨质破坏区的颊舌向直径，还能够更直观地观察根尖周骨质破坏的累及范围。上述优点在本病例中均得到了有力体现。经过三维重建，3根尖周的骨质破坏显而易见，且与2的骨质破坏区相连，提示病源有可能来自于3。
综上，对窦型慢性根尖脓肿做出诊断时，须将患牙与邻牙的牙体情况、牙周情况、牙髓活力测试及X线片检查结果相结合，才能有效地避免误诊；锥形束CT对于慢性根尖周炎的诊断准确性优于根尖X线片。
>>>> 转载声明：版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理】
>>>>
>>>> 来源：中国实用口腔科杂志
联系客服
