▍病史资料
患者是一位67岁的老年女性，主因“诉上腹不适后突发晕厥1天”由外院转来，120测当时血压67/34mmHg。
入院时生命体征：HR120次/分，R25次/分，Bp115/74mmHg，SpO290%，神志尚清。
完善常规抽血及对症处理后行急诊腹部超声探查。
▍辅助检查
老年女性，高血压史，腹部不适、晕厥、休克，首先应除外腹主动脉瘤或夹层。
▲超声观察腹主动脉形态完整，动脉壁无明显增厚，管腔无明显局限性膨隆及撕脱内膜样回声 。
▲右上腹扫查肝脏，发现肝脏增大，实质回声减低，肝静脉及下腔静脉明显扩张，下腔静脉变异率减低——出现淤血肝。
思考：难道心脏有问题 ？
▲探头转向剑突下四腔心，发现心包环绕型积液、右室塌陷——说明出现心脏压塞
思考：哪来的心包积液？突发休克低血压—— 思路转回夹层或主动脉瘤破裂。
▲探头移至胸骨旁左室长轴，观察发现心包积液、心脏压塞、升主动脉明显扩张，升主动脉壁明显增厚（8.3mm，提示壁间血肿）。
思考：主动脉夹层？——此切面未找到撕脱内膜
▲换切面，胸骨上窝大动脉切面：管腔扩张，还是没发现内膜撕裂。
【超声诊断】
淤血肝
心包积液，心包填塞
升主动脉扩张伴管壁增厚（考虑壁间血肿）
腹腔积液
右侧胸腔积液
以上建议主动脉增强CT扫描
肝、胰、脾及双肾未见明显异常
随即行主动脉CTA检查：
主动脉CTA报告：
升主动脉透壁性溃疡并壁间血肿（Stanford A型），主动脉硬化
心影增大，心包积血，双侧胸腔积液
患者确诊后迅速收治，生命得以挽救。
▍总结
对于病例中存在腹部不适的晕厥患者，我们多从腹部入手，遵循“降阶梯思维”，首先排除致命性的腹主动脉瘤或夹层；后应用eFAST检查方法除外出血性病变；在筛查过程中，发现淤血肝、下腔静脉变异率减低而考虑心源性病因；随着逐步探索，真相慢慢揭开。
当然，若抛开腹部不适这一诱导性症状，对于晕厥患者，依旧遵循“降阶梯思维”，我们可首先排查心源性病因，也许可达到事半功倍的效果。
刘小禾 Liu Xiao He
天津医科大学总医院，主治医师。擅长内外妇儿门急诊超声检查，对急腹症、创伤、肺超声、血管、急诊妇产、小器官等超声检查熟练掌握。认为超声与临床密不可分，知其然，更应知其所以然。希望与更多同人志是分享自己的急诊超声故事。
天津医科大学总医院，主治医师。富于急诊情怀的女子，常沉浸于床旁超声影像世界的光影之中；左持临床科研，右牵教学培训，拿得起超声探头，插得进各种导管；认为床旁超声是急诊医师的第三只眼睛，期与同道探讨超声在急危重症的应用。
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