医生，我甲亢，能做CT吗？
一、说明书怎么讲？
我们翻开碘海醇的说明书（以GE公司碘海醇为例）
什么才是有明显的甲状腺病症患者呢？我们在实际工作中又如何把握呢？再来看看2018年ACR出版的对比剂使用手册
关于甲状腺功能亢进，手册如是说：注射碘对比剂后，有甲状腺功能亢进的患者可能会发生甲状腺毒症，但是这种并发症少见；因此，不推荐因为有甲亢病史而限制患者的碘对比剂的使用，也不推荐使用前的干预等；但是，在有甲状腺风暴和正在进行131I治疗的患者，应该限制碘对比剂的使用。
二、碘是什么？它在体内如何代谢？
人体所需要的碘主要来自食物、药物、营养补充剂，在美国，成人推荐每日摄入150 ug的碘、孕妇及哺乳期妇女推荐摄入220 -290 ug的碘，成人的耐受上限为1100μg/ d，市面上的碘对比剂有270mg I/ml-370mg I/ml，一次常规的CT增强，可能提供2500至5000μg生物可利用的游离碘和15至37g总碘，远远超过了成人耐受上限的剂量；非生物可利用的碘可以成为游离碘，特别是随着体内循环时间的增加（即肾功能受损时）
这么多碘进入人体后，会发生什么呢？碘在人体中通过钠碘同向转运体（NIS）主动转运到甲状腺中，TSH刺激NIS基因表达和膜定位，一旦进入甲状腺滤泡，碘就会用于合成甲状腺激素T4和T3；
钠/碘同向转运体（NIS）是甲状腺滤泡细胞基底细胞膜上的糖蛋白,介导甲状腺对碘的主动运输
碘对比剂给药后，甲状腺功能正常的患者碘储存量会持续升高4-8周，在甲状腺功能正常的健康美国成人中，甲状腺和肾功能正常，尿碘中位浓度从基线到峰值水平增加了300％，直到ICM给药后43天的中位数才恢复到基线水平；
三、过量的碘进入体内后，会发生什么？
过量的碘进入体内后，会发生两个效应：急性Wolff-Chaikoff效应和Wolff-Chaikoff效应逃逸现象
甲状腺对过量碘暴露的反应，称为急性Wolff-Chaikoff效应，于1948年首次描述，在暴露于大量碘化物的大鼠中，观察者观察到甲状腺激素合成的短暂减少，这种效应的机制可能是产生碘内酯，碘醛和/或碘代糖等物质，抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性，另外，甲状腺球蛋白水解的减少和甲状腺激素分泌的减少也被认为是一种机制；
急性Wolff-Chaikoff效应的甲状腺激素合成的短暂下降通常不会导致甲状腺功能减退，在大鼠中，尽管持续过量的碘暴露，正常的甲状腺功能在24-48小时内恢复，这种现象被称为Wolff-Chaikoff效应逃逸现象，对逃逸现象的早期研究表明，这是由于碘化物向甲状腺的主动转运减少，1999年，Eng等人报告说，在过量碘暴露作为逃逸机制后24小时，NIS显着减少，随后碘离子向甲状腺的主动转运减少导致大鼠和人类恢复正常的激素合成，最近的一项研究表明，急性碘化物暴露会激活磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B途径并产生活性氧，从而导致NIS下调[1-3]
当急性Wolff-Chaikoff效应和Wolff-Chaikoff效应逃逸现象出现异常时会如何呢？
当急性Wolff-Chaikoff效应受损时，可发生暴露于过量碘后的甲状腺功能亢进，碘诱导的甲状腺功能亢进，被称为Jöd-Basedow现象，最早在1821年被描述，过量碘暴露后的甲亢危险因素包括无毒性弥漫性或结节性甲状腺肿，潜伏Graves病和长期碘缺乏症[4]
当甲状腺未能从急性Wolff-Chaikoff效应中逃逸时，会发生碘诱导的甲状腺功能减退症，它发生于甲状腺功能正常的潜在甲状腺功能亢进患者，包括以前存在的甲状腺疾病，如桥本氏甲状腺炎，先前治疗的甲状腺功能亢进Graves病，以及甲状腺叶切除术，产后淋巴细胞性甲状腺炎，α干扰素治疗或 2型胺碘酮诱导的甲状腺毒症
注射碘对比剂后，发生甲状腺功能异常的情况到底如何？
注射碘对比剂后造成甲状腺功能亢进：甲状腺功能正常与先前存在甲状腺疾病的患者，在碘对比剂注射后都可能造成甲状腺功能亢进，其发生比率为1.9%-6%[5, 6]；但是存在甲状腺疾病患者在接受碘对比剂注射后，发生甲状腺功能亢进的比例是无甲状腺疾病患者的1.6-3倍[7]
注射碘对比剂后造成的甲状腺功能减退：碘对比剂注射后检查甲状腺功能减退的研究结论存在不一致，甲状腺功能常常在正常范围内，甲状腺功能减退症的临床症状很少见；在一项没有潜在甲状腺功能障碍且无可触及甲状腺肿的患者的研究中，碘对比剂注射导致18％的患者在3-5天内血清TSH浓度显着增加，血清游离T4和游离T3浓度保持不变[8]；而最近的另一项研究则表明，碘对比剂注射与明显甲状腺功能减退症的发展有关[7]；
特殊人群的碘对比剂的使用
胎儿及新生儿：胎儿暴露于过量碘对比剂，特别容易发生甲状腺功能减退症。胎儿TSH分泌在妊娠大约12周开始，但胎儿碘摄取和甲状腺激素生成直到大约18-20周妊娠才会发生。胎儿甲状腺对碘过载特别敏感，因为急性Wolff-Chaikoff效应逃逸现象的能力直到大约36周才能成熟，碘很容易穿过胎盘，母体接触碘化物或含碘的药物可能导致婴儿短暂的甲状腺功能减退和甲状腺肿；但是，由于目前使用的碘对比剂是多是水溶性的并且容易从体内清除，因此胎儿暴露于来自碘对比剂的高碘负荷是短暂的，一些案例和研究也支持妊娠期间水溶性碘对比剂的使用不会造成新生儿出生后的甲状腺功能减退[9-11]，有系统回顾认为，早产儿造成甲状腺功能障碍的几率高于足月儿；然而，高渗透非水溶性碘对比剂，其排泄延迟，导致胎儿甲状腺功能减退的风险更高，妊娠期应谨慎使用；至于哺乳期妇女，动物实验证明，乳汁中的碘过量不会造成致畸和突变；虽然母乳碘浓度较血浆高20-50倍，但由于哺乳期乳腺中NIS的表达，母乳中碘对比剂排泄量较低，仅为0.02-0.5％，虽然母体碘对比剂暴露后母乳中排出的碘量高于适当摄入量，但碘暴露于婴儿的持续时间很短。
肾功能障碍患者：流行病学数据表明，透析前慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者甲状腺疾病的风险增加，如甲状腺功能减退和甲状腺肿，尽管其机制尚不清楚，但碘过量可能是CKD和ESRD中甲状腺功能异常的危险因素。在肾功能正常的患者中，碘对比剂通过肾小球滤过迅速排出，然而，在中度至重度肾功能不全中，对比度清除延迟，这可能导致更大的累积碘暴露；然而，尚未确定肾功能受损患者的碘对比剂暴露与甲状腺功能障碍之间是否存在更强的关联。
四、结论
因此，碘对比剂暴露后，正常人群和甲状腺疾病人群都可能发生甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退，在有结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎、复发或者隐匿性Graves病、慢性肾功能不全或者肾衰患者中，接受碘对比剂注射后，要严格的监控血液中甲状腺素水平和TSH水平；对于妊娠期妇女和哺乳期妇女，不建议使用非水溶性的碘对比剂；
回到命题，甲状腺功能亢进患者，并不是CT增强扫描的禁忌症，但是检查后一定要有严密监测血液甲状腺素水平和TSH水平，也有前瞻性研究指出，注射碘对比剂前14天，开始口服甲硫咪唑20mg/d对预防碘对比剂暴露后的甲状腺功能亢进有积极作用。
参考文献：
[1] ENG P H K,CARDONA G R, FANG S, et al. Escape from the Acute Wolff-Chaikoff Effect IsAssociated with a Decrease in Thyroid Sodium/Iodide Symporter MessengerRibonucleic Acid and Protein [J]. Endocrinology, 1999, 140(8): 3404-10.
[2] PRAMYOTHIN P, LEUNG A M, PEARCE E N, et al.Clinical problem-solving. A hidden solution [J]. N Engl J Med, 2011, 365(22):2123-7.
[3] SERRANONASCIMENTO C, TEIXEIRA S D S, NICOLA JP, et al. The Acute Inhibitory Effect of Iodide Excess on Sodium/IodideSymporter Expression and Activity Involves the PI3K/Akt Signaling Pathway [J].Endocrinology, 2014, 155(3): 1145-56.
[4] ROTI E, UBERTI E D. Iodine excess andhyperthyroidism [J]. Thyroid, 2001, 11(5): 493-500.
[5] MARRACCINI P, BIANCHI M, BOTTONI A, et al.Prevalence of thyroid dysfunction and effect of contrast medium on thyroidmetabolism in cardiac patients undergoing coronary angiography [J]. ActaRadiologica, 2013, 54(1): 42-7.
[6] OZKAN S, OYSU A S, KAYATAS K, et al. Thyroidfunctions after contrast agent administration for coronary angiography: a prospectiveobservational study in euthyroid patients [J]. The Anatolian journal ofcardiology, 2013, 13(4): 363-9.
[7] RHEE C M, BHAN I, ALEXANDER E K, et al.Association Between Iodinated Contrast Media Exposure and IncidentHyperthyroidism and Hypothyroidism [J]. JAMA Internal Medicine, 2012, 172(2):153-9.
[8] GARTNER W, WEISSEL M. Do Iodine-ContainingContrast Media Induce Clinically Relevant Changes in Thyroid FunctionParameters of Euthyroid Patients Within the First Week? [J]. Thyroid, 2004,14(7): 521-4.
[9] KOCHI M H, KALOUDIS E, AHMED W, et al. Effectof in utero exposure of iodinated intravenous contrast on neonatal thyroidfunction [J]. Journal of Computer Assisted Tomography, 2012, 36(2): 165-9.
[10] ATWELL T D, LTEIF A N, BROWN D L, et al. NeonatalThyroid Function After Administration of IV Iodinated Contrast Agent to 21Pregnant Patients [J]. American Journal of Roentgenology, 2008, 191(1): 268-71.
[11] BOURJEILY G, CHALHOUB M, PHORNPHUTKUL C, etal. Neonatal Thyroid Function: Effect of a Single Exposure to IodinatedContrast Medium in Utero [J]. Radiology, 2010, 256(3): 744-50.
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