【正海-妙术视界】| 孙怀宇教授：右侧颈内动脉-脉络膜前动脉动脉瘤显微外科手术

ICA bifurcation and anterior choroidal artery aneurysms

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脉络膜前动脉动脉瘤是常见脑动脉瘤疾病。ISAT（2002）研究显示，多数发生轻度蛛网膜下腔出血的小型破裂前循环动脉瘤，弹簧圈栓塞术目前仍有许多问题没有解决，如再治疗率较高，弹簧圈压缩后治疗相对困难，未破裂动脉瘤术后较高概率的MR缺血性改变，并且许多脉络膜前动脉发自颈内动脉-脉络膜前动脉起始部动脉瘤的颈部，栓塞术容易残留瘤颈等。颈内动脉-脉络膜前动脉瘤及颈内动脉分叉部动脉瘤手术时，首先打开侧裂显露颈内动脉，然后分离全部瘤颈控制脉络膜前动脉以及分离颈内动脉顶端穿支，最后放置瘤夹。夹闭后必须确认脉络膜前动脉及颈内动脉顶端的穿支保留完好。脉络膜前动脉（AchA）供应内囊后肢、苍白球、外侧膝状体、大脑脚、视辐射等，闭塞后引起以对侧偏瘫、对侧感觉障碍、同侧偏盲为特征的Monakow综合征。但由于该动脉在脉络膜、外侧膝状体处与脉络膜后动脉有丰富吻合，闭塞也可以没有症状。脉络膜前动脉通常以单支形式发自颈内动脉。而颈内动脉顶端有许多穿支发出，在处理颈内动脉分叉部动脉瘤时确认并保留外侧纹状体动脉、中部纹状体动脉以及Heubner回返动脉是非常重要的。颈内动脉-脉络膜前动脉瘤夹闭术后伴发Monakow综合征的后果比较严重，应尽量避免。但文献报道其发生率在13.2～17%，并不太低。即使术中确认了脉络膜前动脉起始部完好，并使用了微血管多普勒血流仪，也可能发生Monakow综合征。因为脉络膜前动脉起始部的直径为0.4～2.3mm（平均1mm），比该处颈内动脉（平均4.3.mm）及动脉瘤瘤颈的直径明显细小；夹闭后外观上虽然完好，但其内腔却已经闭塞。此外，关颅后额叶复位使瘤夹推向瘤颈侧方，瘤夹也可能使脉络膜前动脉扭曲闭塞。该疾病的治疗对术者技术、经验和责任心要求较高。

术者简介

孙怀宇，主任医师，沈阳医学院附属铁煤集团总医院（三级甲等）主任，教授，硕士研究生导师。主要从事脑血管疾病外科治疗临床工作，主持和参与省级、市级课题多项，在《中华神经外科杂志》等各级各类学术期刊发表论文数十篇。

图1. 图示中显示ICA、PCoA、AChA、MCA、ACA、视神经及动脉瘤体，动脉瘤顶受镰状韧带压迫形成压迹。

图2. 手绘图示局部显微解剖结构（夹闭前），术中所见矢状位向前旋转30度位置，显示脉络膜前动脉与动脉瘤颈比邻关系。

图3. 手绘图示局部显微解剖结构（夹闭后），显示ICA、PCoA、AChA、动脉瘤夹两枚、动脉瘤夹闭后瘤体缩小。

图4. 手绘图示局部显微解剖结构（夹闭后），术中所见矢状位向前旋转30度位置，显示脉络膜前动脉与动脉瘤夹比邻关系，远端动脉瘤夹夹闭瘤颈完全，近端动脉瘤夹辅助夹闭瘤颈，同时保留脉络膜前动脉起始处避免狭窄。