一、定义:
乙状窦前入路是指幕上下经岩骨乙状窦前入路,简称乙状窦前入路。
二、适应症
斜坡和岩尖病变根据主要侵及的部位不同,可分为三类:
1、包括位于鞍背、蝶窦后壁及岩尖部至内听道水平的病变。该部位肿瘤,最适宜于经颅-眶-颧骨或者扩大的颅中窝入路。
2、包括了蝶-枕软骨结合部至颈静脉孔平面的病变,最适合于经岩骨(侧方乙状窦前)或经颞骨入路。
3、指下斜坡至枕骨大孔前缘处的病变,最适合经髁入路。
三、此入路的优点
1、小脑和颞叶受牵拉轻;
2、到斜坡的手术距离较标准颞下入路缩短75px;
3、视野可直接达病变及脑干腹侧和外侧;
4、神经和内耳结构包括耳蜗、迷路和面神经可得以保留;
5、可保留乙状窦及Labbe 静脉和基底静脉;
6、术程中可早期阻断肿瘤血液供应;
7、可从多方位分离切除病变。
四、缺点
1、手术时间较长;
2、途经岩骨结构,较复杂;
3、术后可能出现脑脊液漏。
五、 手术入路相关解剖
1、星点:位于人字缝、枕乳缝及顶乳缝的交点。其深面是横窦,横窦与乙状窦的转折点位于星点前方约4.24(2.17—6.35)mm.。如下图:
乳突表面结构(1 人字缝 2 枕乳缝 3 1 顶乳缝 4 星点 5 乳突 6 外耳道 7 颧弓后根 8 鳞部 9 外耳道上嵴红色三角表示乳突表面三角)
2、乳突:熟悉乳突的内部结构和比邻对于迅速、准确的磨除乳突,保护面神经、骨性半规管和耳蜗等重要结构,改善显露有重要意义。
3、乳突表面三角:由颧弓根部、乳突尖和星点组成,代表了乳突表面范围的大小。如上图:
4、道上三角:在鼓窦外侧壁的骨表面有一三角形的平滑面,骨膜与骨粘连很松,称为外耳道上三角,外耳道上三角的界限为乳突上嵴,约相当于颧弓后方的延线,后界为乳突嵴,前为外耳门后缘和外耳道上棘。道上三角是鼓窦定位的标志。
5、鼓窦:鼓窦位于乳突根部,为鼓室后上方的一个较大腔隙,其底借许多小孔与乳突小房相通。鼓窦外侧壁由颞骨鳞捕与乳突部连接处形成。鼓窦的前壁上部是鼓窦口,经此口通鼓室上隐窝,鼓窦口的内侧为外侧半规管,是手术时的重要标志。鼓窦前壁的前下方为外耳道后壁及面神经垂直部的开始段,鼓窦内侧壁的深方为后半规管。鼓窦后壁与乙状窦接近。上壁为鼓窦盖,与大脑颞叶相邻。下壁前面与面神经接近。如图:
乳突内部结构(1 颞叶硬膜 2 鼓窦 3 乳突气房 4 乙状窦 5 外耳道 6 乳突尖)
6、实质性三角:位于外耳道后上方深部,面神经管的后、内、下方深面,骨质坚硬,颜色较白,似象牙状,其实是骨半规管的轮廓。三个半规管相互垂直,位于前庭的后上方。上半规管的平面和同侧颞骨岩部的长轴垂直,多数位于弓状隆起最高点前方的斜坡中。后半规管与同侧颞骨岩部的长轴平行。手术当中如欲保留听力切不可磨除此三角。只有经迷路入路或乙状窦前入路向迷路扩展时才可磨除此三角,显露出经迷路三角,改善前内侧视角。如下图:
7、Trautmann 三角:在窦硬膜角、颈静脉球与骨迷路(或后半规管)之间的区域即Trautmann 三角。该区域的大小及形态与乙状窦的大小及是否前移有密切关系。如下图:
8、面神经乳突段:第五段即垂直段,由于这段位于乳突腔中,故亦称乳突段。垂直段多被乳突气房所包围,有的气房与垂直段很接近,以致面神经管壁很薄,甚至部分缺损,致使面神经部分暴露于气房中。如下图:
9、硬脑膜静脉窦:
横窦:位于枕骨内面的横窦沟内,向外、向前行至岩枕裂处急转向下而延续为乙状窦。
乙状窦:位于颞骨岩部的乙桩窦沟内,呈“乙”形弯曲,下行达颈静脉孔的后外部,注入颈内静脉。乙状窦邻近鼓窦及乳突小房,由颞骨顶切迹至乳突尖的直线,称为乙状窦颅外标志线,它标志着乙状窦在颅内的走向。顶切迹与乳突尖又分别为乙状窦上膝(上曲)和下膝(下曲)的颅外标志。
窦硬膜角:乙状窦内缘与岩上窦的交角为窦硬膜角。如上图:
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