蝶骨嵴脑膜瘤包绕血管的程度与术后发生脑梗死的关系

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【Ref: McCracken DJ, et al. Neurosurgery. 2017 Jun 1;80(6):957-966. doi: 10.1093/neuros/nyw134. Epub 2017 Jan 28.】

蝶骨嵴脑膜瘤占颅内脑膜瘤的10%-15%。随着肿瘤的生长，常发生对蝶骨嵴周围神经、血管的侵袭。肿瘤包绕Willis动脉环的血管势必增加术中血管损伤的风险，导致术后严重的脑缺血并发症。美国亚特兰大埃默里大学神经外科的D. Jay McCracken等开展回顾性临床研究，分析蝶骨嵴脑膜瘤包绕周围血管的程度对术后发生脑缺血的影响，结果发表于2017年1月的《Neursurgery》在线。

该研究收集2009年至2015年作者所在单位收治的75例蝶骨嵴脑膜瘤患者。通过术前头颅MRI成像测量血管被肿瘤包绕的程度（0°-360°），并制定评分方法：最大限度血管包绕程度评分（maximum encasement score，MES）和所有血管包绕程度评分总和（total encasement score，TES）（图1）。运用头颅MRI的DWI序列成像计算术后脑缺血体积。

图1. 最大限度血管包绕程度评分法；所有血管包绕程度评分总和即为几条血管最大限度血管包绕程度评分之和，如3级（M1）+2级（A1）+4级（ICA）=9级。注：M1，大脑中动脉M1段；A1，大脑前动脉A1段；ICA，颈内动脉。

75例蝶骨嵴脑膜瘤患者包括起源于蝶骨嵴内侧部、中部和外侧部；其中52例（69.3%）侵犯骨质，6例（8.0%）侵犯脑实质，6例术前接受过放射治疗，1例行术前栓塞。病理学结果为WHO I级脑膜瘤占76%，WHO II级脑膜瘤占24%。术前MRI成像显示，67例（89.3%）肿瘤存在不同程度地包绕血管，包括颈内动脉（ICA）、大脑中动脉M1、M2段和大脑前动脉A1段。MES评分2.0-3.0，中位数3分； TES评分2.0-9.0，中位数4.0分。

术后76%患者发生不同程度的脑梗死，脑梗死体积为0.81-9.3cm3，中位数3.75cm3，脑梗死平均体积14.6±45.2cm3。单因素分析显示，肿瘤包绕ICA床突上段（P＜0.001）、M1段（P＜0.001）、A1段（P=0.015）和合并糖尿病（P=0.019）是脑梗死体积增大的危险因素。MES评分越高，脑梗死体积越大（P＜0.001），出院时预后越差。ICA、M1和A1均被完全包绕（360°或5级）是发生致命性脑梗死（脑梗死体积＞62 cm3）（图2）的危险因素；作者将这种情况称为“致命组合（Deadly Triad）”（图3）。出院时，66.6%患者mRS评分0-2，预后良好；29.3%患者mRS评分3分及4分，即为中度或中重度残疾；仅3例（4%）患者mRS评分5分，即重度残疾。

图2. 1例左侧蝶骨嵴脑膜瘤患者，ICA、M1和A1均被肿瘤呈360°包绕，即所谓“致命组合”。A.术前MRI 轴位T1增强图像；B.术前MRI冠状位T1增强图像；C.术前CTA冠状位图像显示血管被包绕状况，血管被包绕继发性狭窄；D.术后MRI轴位增强图像显示肿瘤次全切除，为保护内侧的血管而保留内侧部分肿瘤；E.术后MRI冠状位T1增强图像；F.术后MRI- DWI成像显示左侧大脑半球大面积脑梗死，因术中损伤临近动脉所致。

图3. 图示为蝶骨嵴脑膜瘤完全包绕床突上段ICA、M1和A1，即“致命组合”的示意图。

综上所述，当蝶骨嵴脑膜瘤完全或次全包绕Willis动脉环的大血管时，手术切除难度大。此时，过于追求术中肿瘤全切除通常损伤血管而导致术后脑梗死，患者预后不良。尤其是肿瘤完全包绕ICA床突上段、M1和A1的“致命组合”时，应考虑次全切除。

（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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