在临床一线，护理人员常常会遇有气管插管接呼吸机，且需要插胃管进行鼻饲护理的患者，插管操作时会不会受呼吸管路压迫的影响，使得插管困难？这种情况如何克服？操作过程中又有什么经验可供大家借鉴的呢？我们来看D医院的临床案例讨论：
护士莉莉：我在呼吸科RICU工作，科里经常有气管插管或气管切开，接呼吸机的患者需要插胃管。上周，我为一个使用呼吸机的病人下胃管，第一次操作，胃管盘到嘴里了，第二次竟然盘在鼻孔里，最后是通过放气囊才成功插上，说出来都觉得不可思议。至于《基础护理学》上提到的，为给昏迷病人提高插胃管成功率，为其插到15cm左右使病人头靠近胸骨柄的方法，我也试过了，可能是自己做得不够好吧，还是没有成功。
有没有什么更好的办法，提高带机患者下胃管成功率?
· 病人气管插管或气管切开接呼吸机，因气管插管、气切管路和呼吸机管路影响，由于上呼吸机的患者气管插管后，使得食道变窄，插管时管道变窄，插管阻力真的很大，插胃管根本无法做到？
· 使用的胃管太粗太硬?
· 患者体重较重，护士单手操作力量有限？
局部解剖异常，如气管、胃管集中的部位，局部解剖受压移位，使胃管难以置入？
针对这个问题，D医院护理部专门组织各科室护士会，在会上专门就此进行了专题讨论，有经验的护士谈了自己的切身插管体会：
一、采用带导丝支撑且具备较硬的胃管头端的新型胃管
气管插管或套管的气囊位置一般在声门下３cm左右，为气管弯曲的下方，属于气管直行部分，故其对气管粘膜的压力分布是均匀的，因此理想的气囊充气量是不会压迫气管下的食管。但充气过度，或充入气体越多，导致没有软骨支撑的气管后壁软组织向后突起越明显，对食管的压迫程度越严重，可能在食管起始狭窄部下方形成一个人为的狭窄，从而给置入胃管带来困难。
虽然从理论上讲，插管外径小于气管内径，不会压迫气管内壁，但由于气管导管有一定硬度，其管形会随人体的解剖特点自然弯曲为弧形，当插入气管后导管会在气管弯曲处对气管后壁产生推压作用，使没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起，间接压迫食管壁，而此处恰是食管起始狭窄部，故食管开放受到限制。置入胃管时会因食管起始处管腔相对缩小，阻力增大，使胃管盘曲在咽喉部。
传统观念认为，气管插管患者是因为气囊充气时会有不同程度压迫食管，而导致置胃管困难，故主张置胃管前气囊放气。但后来研究发现气囊充气不是主要的置胃管失败的因素，并且放气后，弊大于利。
所以目前大家为了克服气管导管对食管壁起始处的柔性压迫，采用了有导丝支撑且具备较硬的胃管头端的新型胃管。普通胃管比较硬，我们可选择进口胃管， 这种胃管，内置导丝，管壁软，使用了带导丝的胃管，在插的时候是硬的，容易插入进去，进去后把导丝拔出，就可以了。
二、双人配合法完成插管
之前，遇到许多上呼吸机的患者，需要下胃管，其中有一例在下胃管过程中出现氧分压下降，患者呼吸停止，后经全力抢救，终于转危为安。后来，我们就注意在插胃管前先进行口腔吸痰，然后接呼吸机，待血氧到达100%后脱开呼吸机，更换吸痰管，将吸痰管放进气切管内，边吸痰边让另一个人放气囊，这样就防止了放气囊时附在气囊上的痰液直接坠到气管中，有效避免呼吸道感染。然后接呼吸机插胃管，操作很顺畅，插完胃管后再充气囊。
三、烦躁病人插前应用镇静剂
很多用呼吸机的患者都是气管插管的患者，而且其中，烦躁的病人又很多，插胃管又是件痛苦的事情，所以针对烦躁的病人，可以跟医生建议，插管前使用咪唑安定，病人在安静的情况下，插胃管就是件容易的事情了。
四、先吸痰再插管
其实有气管插管的患者，插胃管是不容易误气管的，这句话是以前护士长都讲过的。所以，每次插这类患者的胃管时，我们先将病人的痰液吸除，再插。刚开始，没经验，没吸痰就去插，插到一半病人就呛咳了，又要拔出来重新插过。
五、通过气囊适量放气再插管
插胃管的同时要保证患者的氧分压，就要求操作者一边插管一边观察SPO2的情况。放气囊后导致气囊封闭气道的作用丧失，而致患者吸入潮气量变小，还可以使设置的呼气末正压下降，而造成复张的肺陷闭，最终发生血氧指数下降。建议大家通过气囊少量放气来尝试，根据情况适当放气囊，如果需要放气囊，就请另一护士帮忙，两个人一起操作，可以相互帮助的。这样就会既提高下胃管的成功率，又保证患者的氧分压。
六、病情允许，可取去枕仰卧位
带管病人留置胃管时，如病情允许，可取去枕仰卧位。科里没有带导丝胃管的，可保留进口胃管导丝，送供应室灭菌备用。遇有普通胃管时，可在导丝外涂润滑油并内置于普通胃管中，按操作置入胃管。此方法留置普通胃管也变得容易，而且，导丝容易拔出。
七、借鉴昏迷病人插管法
如果不是因为气囊过度充气，造成的气道压迫食道，那么，就不必对待所有上呼吸机需要下胃管的患者，统统通过放气囊来解决。研究发现气囊充气不是主要的置胃管失败的因素，并且放气后的弊大于利，因为放气后会使气囊上端积聚的分泌物滑落入气道，引起肺部感染。如果气囊过度充气可以适度放气，以减轻下胃管时的阻力，但绝对不可以完全放气。
窍门：插管前先将患者呼吸道痰液吸尽，将呼吸机氧浓度调至纯氧，提升病人氧饱和度。插管时结合昏迷病人插管方法，插入胃管约15cm-20cm后，将病人的头部尽量贴近胸骨，然后快速插入。
八、插管困难者，请麻醉科喉镜下协助插管
插管前，注意检查患者口腔，因为可能有气管插管病人，假牙套脱落在口腔里，阻止胃管顺利置入的情况出现。多次盘在口中或误入气管就不要继续插了，可造成口腔里有大量凝血块（估计是气管插管时损伤局部粘膜所致）影响胃管置入；插管困难者，可请麻醉师会诊，在喉镜协助下放置胃管，插入鼻孔后，使胃管沿鼻腔和口腔的后部置入。
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