【编者按】
晚期胃癌的手术原则和综合治疗方案一直缺乏标准，中国胃癌患者初诊时以进展期为主，随着患者基数的不断增多，晚期患者在临床实践中占据了不可忽视的部分。近年来随着抗肿瘤药物的不断发展，晚期胃癌患者的手术观相应发生了变化，不再拘泥于传统的以治疗并发症为主，追求根治的转化治疗理念逐渐得到重视与认可。2014 年5 月更新的第4 版《日本胃癌治疗指南》针对M1 期胃癌的治疗难题特设置了7 个临床问题予以回答和解说，其中和手术相关的有3 个，分别针对腹主动脉旁淋巴结转移、肝转移和腹腔转移患者的治疗。
腹腔转移是胃癌最常见的转移方式之一，严重影响患者预后。主要分为2 类：
①患者腹腔仅表现为游离癌细胞阳性，腹腔无肉眼可见的转移病灶，若不进行腹腔灌洗液检查，无法发现腹腔转移，按照日本胃癌分类规约，将其划分为P0CY1；
②患者腹腔可见肉眼转移病灶，在日本胃癌分类规约中列为P1。
据统计肉眼腹腔转移患者的中位总生存期（OS）仅为3~6 月，而腹腔游离癌细胞阳性患者长期生存同样较差，手术后5 年生存率为0~18%，中位OS 为10~15 月，大多数患者会在2 年内发生腹腔肿瘤复发。第一类患者是目前Ⅳ期胃癌手术研究的热点，而第二类患者目前研究重点在于腹腔局部治疗及系统治疗对患者生存质量的改善。
目前各国指南中对胃癌腹腔转移诊断和治疗的推荐有所区别：
美国NCCN 胃癌诊疗指南中，推荐T1b 期及以上胃癌患者治疗前接受腹腔镜探查手术以除外临床影像学难以发现的转移病灶，推荐等级为2B 级。对于T3 或N1 分期及以上的患者，除常规腹腔镜探查外，还应接受腹腔灌洗细胞学检测。NCCN 指南没有针对胃癌腹腔转移提出针对性的治疗建议，仅将其列为Ⅳ期胃癌的一种，治疗原则和其他类型的Ⅳ期胃癌相同。
最新修订的第4 版日本胃癌学会胃癌诊疗指南中，对胃癌腹腔转移的临床处理给出了目前推荐方法，腹腔游离癌细胞阳性的患者，基于CCOG0301 研究的结果，指南推荐这些患者接受胃癌标准D2 手术，但是CCOG0301 研究是一项Ⅱ期非随机临床研究，证据等级较低。对于腹腔大量种植转移的患者，该指南推荐评估全身一般状况后慎重接受化疗，不推荐接受外科治疗。
我国卫生部胃癌诊疗规范中目前还没有针对胃癌腹腔转移的具体治疗原则，仍有待我国胃癌工作者进一步对其补充完善。目前研究均提示对于术前治疗应答良好的患者可从根治性手术中获益。但相关研究多数证据等级较低，仍需要开展更大型的Ⅲ期随机对照临床研究对这部分患者的治疗模式进行探索。腹腔转移的手术治疗须谨慎选择适宜患者，特别是P1类。
对于远处淋巴结转移的患者，相对于单纯化疗来说，手术联合化疗可能取得更为理想的疗效，但此类研究多为回顾性研究，结论难以推广，其首要原因是研究的选择偏倚。接受手术的晚期胃癌患者往往具有较好的身体状况、化疗反应性以及经济条件等，但回顾性研究所带来的生存获益至少说明了对于经过筛择的患者，手术应是备择手段之一。
D2 淋巴结清扫术是目前局部进展期胃癌手术治疗的基石，目的是提高治愈率，尽可能地保证R0 切除。然而即使出现了腹主动脉旁淋巴结转移，部分患者通过D2+PAND 手术仍然可以实现长期生存。在潜在R0 切除的前提下，手术的安全性就显得尤其重要。JCOG 9501 研究对比局部进展期胃癌D2+PAND 和D2 的头对头研究，结果提示扩大手术可能会带来更多安全性方面的顾虑。JCOG9501 是预防性的淋巴结清扫，也有研究是在可疑转移的情况下进行的手术，如何精确进行术前的淋巴结分期将是降低无效创伤的关键。
胃癌肝转移长期以来被视为外科手术的禁忌，缘于以下几点：①肝转移灶多为多发，外科切除本身就存在难度；②患有肝转移的患者，很多同时伴有肝外转移，切除原发灶与肝转移灶也无法达到R0 切除；③胃癌出现肝转移后，多具有较差的生物学行为，即便达到外科学根治，短期内也会出现复发与转移；④尚未有前瞻性临床研究能够充分证明患者可从肝转移灶切除中获益。
近年来研究发现部分患者可以从肝转移灶切除中获益，但这些研究多基于回顾性研究，纳入病例数较少，难以提供高级别临床证据；同时，由于筛选患者的标准不一，结果也存在较大差别。最新修订的第4 版日本胃癌学会胃癌诊疗指南，对胃癌肝转移的手术问题进行了专题说明，认为肝转移绝非胃癌的手术禁忌，在转移灶个数较少，且没有其他非治愈因素的情况下，可以进行包括外科切除的综合治疗，患者的选择须谨慎。北京大学肿瘤医院近期完成的一项单中心前瞻性研究结果提示：胃癌同时性肝转移患者针对原发灶为主的转化手术较单纯化疗有生存获益，特别针对初始化疗有效的患者。
近期日本、韩国和新加坡的44 家中心参与的Ⅲ期RCT研究REGATTA 研究结果发表于Lancet Oncol。该研究中患者仅接受胃切除及D1 淋巴结清扫术，术中不对转移灶进行处理。该研究未获得阳性结果，因此，对于不同类型的晚期胃癌患者合理的治疗模式尚待进一步证实。
总体来看，尽管手术在晚期胃癌的治疗中崭露头角，但其疗效是建立在肿瘤对化疗、靶向等系统治疗疗效敏感的前提之上的。基于此，提出了晚期胃癌“辅助手术”的概念，即手术的目的在于辅助综合治疗，提高综合治疗疗效。晚期胃癌患者的手术选择应予谨慎对待，注重MDT 的作用，且宜在临床试验的背景下进行。鉴于晚期胃癌患者临床表现及生物学行为等的复杂性，加之患者比例的有限性，将来如何合理选择此部分患者进行临床试验及相应的转化研究将是我们面临的重要挑战。
来源：肿瘤医学论坛
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