指尖离断有多种手术方式,下面由损伤平面自远至近进行讨论。
远节指骨远端覆盖了一层软组织,将离断的部分去除脂肪后可以行皮肤或甲床移植。如果远端指骨有骨外露,可以将指骨短缩后直接缝合或是以旋转皮瓣、局部皮瓣覆盖来保留手指的长度。无论什么手术方式,在缝合甲床与指端皮肤的同时,应避免有张力,以免造成钩甲。如果远端指骨缺损,应适当短缩甲床,与保留的指骨长度相当,以避免甲床失去指骨的支撑。
在指甲中段水平的离断,创面要以皮瓣覆盖。我们常用掌侧或侧方V-Y皮瓣或者邻指皮瓣、鱼际皮瓣覆盖指端的缺损。V-Y皮瓣前移的距离在5-10mm。这些皮瓣可以覆盖掌侧及远端的皮肤缺损,也可以与甲床移植一起重建整个指端。或将这些皮瓣的上皮层去除,作为甲床移植的血管床。也可以从离断手指取得全层甲床,然后进行移植或从相邻手指或足趾取断层甲床做移植。
对于甲上皮水平的指端离断伤,可以进行断指再植术,但成功率报道不一。如果行短缩缝合术,在甲上皮以远保留至少有25%的甲床,那么可以将这部分指甲保留。如果残存部分小于整个指甲的25%,建议将整个甲床及甲根切除。甲上皮的皮肤可以保留用于覆盖。在一些病例中,将离断的远节指骨作为骨移植物固定,之后在指骨上覆盖局部皮瓣,或者在去上皮化的皮瓣上进行甲床移植,这样可以保留手指的长度。
在儿童,指端经常与甲床一同撕脱离断,对这种病例,可以将甲床与指端一起作为复合组织移植。对于这种复合组织尽量少清创,保持它与受区重建血管的能力。对年龄小的儿童,有时用头皮针代替克氏针固定骨折。儿童年纪越小,复合组织成活的可能性就越大,我们的经验是小于3岁儿童的成功率最高。对于年纪稍大的患儿,可以把离断部位的骨块及软组织去除,保留全层的皮肤及甲床做移植,这样的成活率更高些。
指甲的生长速度为每天0.1mm或每月2-3mm。指甲拔除后,指甲的生长会滞后3-4周。如果近端指甲没有受到损伤,指甲的生长速度就不会受到影响。一般新生指甲生长到指端需要6-9个月的时间,足趾趾甲的生长速度是手指的四分之一。
出自《格林手外科手术学》
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