经方表里之辨

       一般认为，表证是外感疾病的初期阶段,不见于内伤疾病,而笔者在临床上见到有些疾病迁延不愈,常合并表证存在。
       病案举例：一患儿，男，12岁。2007年7月20日就诊。主诉：厌食半年余。家人代诉，半年前由于家长外出做生意，无人照顾，患儿每日以方便面充饥，渐致厌食，身体逐渐消瘦，学习成绩下降，家人此时才四处求医诊治，尽服中西药，效皆不著。现症见：精神差，神疲乏力，食少腹胀，畏食生冷，食多则恶心、呕吐，偶有头晕，口干不欲饮，大便偏干，3日一行，小便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
       细审诸症，辨证为太阳太阴合病。又追问患儿发现，热天不敢吹空调，遇风则恶风，平素汗出较多，活动后尤甚。汗出、恶风为太阳表虚证，食少、腹胀、畏食生冷、口干不欲饮为寒饮内停之太阴病。观前医处方，皆是健脾益气、消食化痰之品，都没有顾及到汗出恶风的表证，才使疾病迁延不愈。
       予桂枝汤合外台茯苓饮，桂枝10g，白芍10g，茯苓12g，白术18g，陈皮30g，苍术12g，枳实10g，党参10g，清半夏15g，生姜6片，炙甘草6g，大枣5枚。3剂，水煎服，日一剂。
       上方桂枝汤调和营卫，外台茯苓饮温中祛饮，因患儿有大便干，此为里虚寒津液伤所致，故加重白术用量（18g），以温中生津通便。患者服用3剂后，家人代诉患儿“吃的再多也不知饱了”，恶风汗出症状消失，食纳正常，大便调，病告痊愈。
       “有一分恶寒，便有一分表证。”一般认为，表证都有明显的恶寒、发热等症状，医者对于轻微的恶风、汗出往往视而不见。其实，《伤寒论》对表证的含义，分的十分清楚，即有恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧的太阳伤寒和发热、汗出、恶风、脉缓的太阳中风。一些内伤疑难杂病，除了有明显的外感病史外，多呈现太阳中风表虚证，而太阳伤寒表实证则少见。
       在《伤寒论》中，仲景对于里证兼有表证者十分重视，确立了较为规范的表里同病的先后诊治规律。《伤寒论》中所谓表里同病，主要包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端，仲景对此论述也较详。
       太阳阳明合病，太阳病明显，而阳明病初结不甚时，急则治其标，必先解表，表解方可攻里。如《伤寒论》第48条：'二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。'《伤寒论》第234条：'阳明病，脉迟，法多汗，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。'阳明病较甚，而太阳表证不解时，当表里同治。若只顾解表，会使津液伤而使阳明里热更甚；若只攻里，则虚其里而引邪入里致变证百出。
       若里虚、寒之太阴病而有太阳表证时，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若单治其里，也不能解除疾病，因为表不解则里不和。若只着眼于表证不解，连续发汗，表证虽得一时减退，但不久反复如故，必须急救里之虚、寒，扶助正气，兼顾解表，方可驱邪外出。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时，更应先救里，里和方可救表，此亦为仲景表里同治之定法。
       应当特别注意的是，太阳太阴合病的外邪里饮证，当表证未解而里有水饮者，无论伤寒或中风，在治疗时，都须解表的同时驱逐水饮。本案中的患儿为何迁延不愈，主要是没有顾及表证，单纯治里，违反了仲景表里同病的先后诊治规律。