[转载]郝万山讲理中汤

如果是寒邪直入胃肠，我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了，
桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216页，理中丸②这张方子的方后，理中丸方后的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。
下面我们谈谈163条，163条是协热下利证。“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。”一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次的用了泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止。为什么仲景把他“叫做协热而利”，其实这个下利本身是虚寒性的，为什么把它叫做“协热而利”呢？这个“热”指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条，桂枝人

参汤适应证的基本病机。下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础上，加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。
理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是那是要求喝热粥助药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，
我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159条，泻心汤可以用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的；
单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚，拉着拉着肾阳就有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆辈，那就是这样一个意思。
所以在临床治疗的时候，仲景用“宜服理中、四逆辈”这样的话，来提示治疗太阴病的时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用理中汤，从脾来着手，进一步就需要在理中汤加附子，如果真正已经发展到肾阳虚了，那就恐怕要用四逆汤，通脉四逆汤，甚至真武汤、附子汤，这一类的以附子为主要药物的方剂来治疗。