卫计委发布最新版'住院病案首页填写规范'(附《规范》全文)
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为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，国家卫生计生委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。
根据《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。为加强对病案首页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。《规范》制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。
附：
1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）
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