作者|郑朝辉，福建医科大学附属协和医院胃外科
腹腔镜胃癌手术有其固有的特点，初学者可能感觉掌握比较困难。根据我们团队超过2 000例腹腔镜胃癌手术的经验，要快速度过学习曲线，需要一个稳定的手术团队，而且要形成规范化、程序化的手术步骤。以全胃切除为例，全胃切除D2淋巴结清扫原则上是自下而上、由右及左、先大弯后小弯进行操作，最后切断十二指肠和食管。具体淋巴结清扫区域顺序如下：6→7，9，11p→8a，12a，5→1→4sb→10，11d→2；这种淋巴结清扫的顺序优点在于避免了主刀和病人手术体位频繁变动，减少了对病变胃壁组织的频繁钳夹和翻动，术野暴露好。并可使需分离的组织由下而上连成一片，最大限度的遵循了“整块切除”的原则。
我们根据手术步骤将分为术前准备和探查、幽门下区域淋巴结清扫、胰腺上缘区域淋巴结清扫、脾门区域和贲门旁区域淋巴结清扫这四个部分来分别阐述术中常见难点及处理技巧。
第一节 术前准备及探查
1 患者的体位
在常规的腹腔镜胃癌根治术中，采用适当的患者体位对术中暴露非常重要。通常采用仰卧位，两腿分开，呈“人”字形。手术台尾端向下倾斜10~20°，呈头高脚底位，使肠管移向下腹部，利于上腹部术野的暴露。当行脾门淋巴结清扫时，患者取头高脚低10~20°并向右倾斜20~30°体位，使肠管和网膜移向右下腹，利于脾门区术野的暴露。
2 术者的站位
我们的习惯是主刀位于病人的左侧，助手位于病人右侧，扶镜手站立于病人两腿之间(如图1)。进行脾门区域淋巴结清扫时主刀转到病人两腿之间，扶镜手站到助手侧后方，这种站位有利于主刀进行脾门区域的清扫(如图2)。
图1. 术者常规位置
图2. 脾门区域清扫时术者位置
3 Trocar的置入
我们通常采用五孔法。于脐孔下方约1 cm处留置直径10 mm套管作为观察孔；左侧腋前线肋缘下2 cm处留置12 mm套管作为主操作孔，左锁骨中线平脐上2 cm置入5 mm套管作为牵引孔；右侧锁骨中线平脐上2 cm和右腋前线肋缘下2 cm分别置入5 mm套管作为助手操作孔(如图3)。置入Trocar时不宜突施暴力，以免造成系膜或肠管损伤。对于既往有腹部手术史的患者，其小肠常常会粘连至切口下方，所以在非直视下置入Trocar时应避开既往腹部手术的疤痕。
图3. Trocar位置
4 气腹的建立
气腹建立后维持腹内压在12~15 mmHg，对老年人及有肺部疾病者，应将压力维持在较低水平。在手术过程中有时为了减少超声刀工作产生的气雾，可在主操作孔的Trocar上接上小流量的负压吸引，并将气腹机的流量适当上调，使气雾较快的散去，有利于保持视野的清晰。
5 腹腔镜探查
腹腔镜镜头在手术开始时首次置入腹腔内经常几秒钟后出现图像模糊的情况，排除镜头被污染的因素外，常常是因为腹腔内外的温差导致镜头起雾所致,处理方法是使用超过60 ℃的热生理盐水浸泡镜头约10 s，然后用干纱布擦拭干净后迅速置入腹腔。同时，将室温调整至24 ℃左右，室温太高则术者感觉不适，太低则腹腔内外温差大，术中镜头容易起雾。
第二节 幽门下区域术中常见情况和处理技巧
1 分离胃结肠韧带和横结肠系膜前叶
1)分离大网膜前应探查腹腔内的情况，既往有腹部手术史患者常常存在粘连，部分无腹部手术史患者亦可能存在粘连。若探查腹腔时提拉大网膜出现阻力，要考虑大网膜发生粘连可能，勿暴力拖拽导致出血，应仔细寻找粘连处并分离粘连的根部，以免残余网膜组织缺血坏死。
2)探查结束后将游离的大网膜组织置于横结肠与胃前壁上方，以利于显露胃结肠韧带的横结肠缘。手术的入路通常从横结肠中间偏左侧开始离断大网膜横结肠缘，因为此处网膜最薄且为无血管区(如图4)。然后分别向两侧沿横结肠分离大网膜，向右至结肠肝曲，向左至结肠脾曲，以便更好的暴露术野。
图4. 从横结肠上缘无血管区开始分离
3)切除大网膜时，助手左、右抓钳分别钳夹网膜组织并向上提拉，钳夹点距离横结肠约3~5 cm左右为宜，太远不利于张力的维持，太近则影响操作视野(如图5)。术者轻夹横结肠并向下牵拉，与助手形成“三点一面”，使胃结肠韧带的横结肠缘平展。在向横结肠肝曲和脾曲两侧分离过程中，助手更换提拉大网膜位点时，宜交替进行，否则需要重新寻找提拉位点，浪费手术时间。
图5. 分离胃结肠韧带的牵拉位置
4)肥胖患者大网膜多而厚，横结肠常被包裹其内，不易暴露，分离时可用钝、锐性分离交替进行，小心谨慎，步步为营，以免损伤结肠。若术中发现可能误伤结肠，应立即停止当前操作，仔细查看损伤部位，立即予以修补或是使用钛夹标记损伤部位，以利损伤肠管的寻找和修补。
5)中结肠静脉在横结肠系膜中位置相对固定(如图6)，为了方便快速寻找到横结肠系膜前、后叶间的解剖间隙，一般进入小网膜囊后，助手将胃大弯侧向上方提起，由横结肠向胰腺方向纵向切开横结肠系膜前叶，找到中结肠静脉后，再紧贴血管表面向胰腺下缘方向分离，可进入正常的解剖间隙(如图7)。
图6. 箭头所示为结肠中静脉及其分支
图7. 箭头所示为正确的解剖间隙
6)因为横结肠系膜前后叶的筋膜间隙内无血管分布，分离时不易出血，若分离过程反复出现小血管出血，排除超声刀的因素外，应考虑分离平面过深或过浅，需重新寻找解剖平面。
7)横结肠系膜前、后叶的剥离平面并不是平整的，当胃窦被提起，横结肠系膜受牵拉，易将横结肠系膜的血管上提并误认为是胃网膜右血管而结扎切断。故当横结肠系膜被上提时，应靠近胃侧分离，以免损伤横结肠系膜及其血管。
8)有些患者的解剖间隙并不明显，在分离横结肠系膜前叶时因走行平面过深而导致系膜破损，表现为系膜出现破洞(如图8)，或可见背侧光滑的结肠系膜面，或透过系膜破洞可见后方的肠壁。此时应检查破损部位、范围以及结肠血管是否损伤等，重新调整剥离平面，寻找正确的解剖间隙。
图8. 箭头所示为横结肠系膜破损可见后方空肠
2 第6 组淋巴结清扫
1)在进行幽门下区淋巴结清扫前须充分松解十二指肠周围粘连，以利于十二指肠的游离、暴露。
2)No.6淋巴结的清扫过程中，助手牵拉网膜组织时力度应适宜，以免撕裂网膜组织引起出血。当胃窦部肿瘤无法钳夹胃窦壁时，助手可以利用无创抓钳从胃窦后壁挑起胃壁或钳夹较多的网膜组织，并小心牵拉暴露解剖间隙(如图9)。
图9. 用挑的方法暴露幽门下区
3)由于No.6淋巴结引流区位于胃网膜右动、静脉之间，动脉的离断平面位于胰头表面上方，而静脉的离断平面位于胰头表面下方，故两条血管要在不同平面分别离断(如图10)，且应先结扎切断胃网膜右静脉，以免在分离时引起撕裂出血。
图10. 箭头所示为网膜右动脉断端
4)解剖暴露胃网膜右静脉，可以先暴露肠系膜上静脉及Henle’s干，由下而上沿着胰头表面对其进行解剖，从而完整清扫No.6淋巴结，避免因解剖层面过高而切割淋巴结导致不必要的出血(如图11)。
图11. 幽门下区的静脉解剖
5)胰头是清扫No.6淋巴结的重要解剖标志，对幽门下区脂肪组织较多的患者，可于胰头表面分离至十二指肠-胰头间沟内，先显露胃十二指肠动脉，再沿胃十二指肠动脉找寻胃网膜右动脉的根部，从而显露胃网膜右动脉。
6)当胃网膜右动脉被游离后，助手将胃网膜右动脉牵拉上提，此时胃十二指肠动脉及胰十二指肠上动脉也会随着胃网膜右动脉的牵拉而上提，主刀在结扎胃网膜右动脉根部时，应在胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉后将其离断，切勿结扎平面过低而导致胰十二指肠上前动脉被误扎而引起胰腺或十二指肠血供障碍(如图12)。
图12. 幽门下区动脉解剖
7)幽门下动脉常于胃网膜右动脉后方由胃十二指肠动脉发出，故在切断胃网膜右动脉后还需注意该动脉的存在，其较细且有分支，不易完全裸化，应先予以结扎后用超声刀的慢档离断。
8)肥胖患者应注意胃网膜右静脉周围有较多的脂肪组织包绕，且血管受牵拉后管腔变细，血流减少，不易辨认，在清扫淋巴结时应注意予以保护。有时胃网膜右静脉走行至胰腺组织内，在暴露不清的情况下游离，易误伤胰腺组织，引起胰腺组织出血。
9)部分患者，在幽门下区常常会出现迷走胰腺和异型胰腺腺叶，其与肿大的幽门下淋巴结性质较为相似，手术时应予以鉴别(如图13)。迷走胰腺可予以切除，而异型腺叶组织则需保留，否则会引起术后胰瘘的发生。
图13. 箭头所示为胰腺舌叶
10)在裸化十二指肠壁时，超声刀应沿着十二指肠壁切线方向进行，并将超声刀的非功能面靠近肠壁，以免损伤十二指肠壁。
11)胃幽门部的血管多呈爪形进入胃壁，当在清扫过程中遇到此形状血管时说明十二指肠已游离到幽门部，无须再往上分离，否则容易引起出血。
12)当淋巴结转移或是肝胰皱襞牵拉导致十二指肠暴露困难而不利于十二指肠壁的裸化时，可先行胰腺上缘区淋巴结清扫，然后再行十二指肠壁的裸化。
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