1.麻醉及体位 使用气管内插管全身麻醉.病人取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧倾斜15°,可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹,肝门下移,充分显露胆囊三角区.术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧.
2.建立气腹 为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间,以及维持病人的正常生理功能,需将气体灌入腹腔以造成气腹.
临床上通常采用CO2充气,因为CO2的弥散系数高,是机体代谢的终末产物,能很快被机体清除.CO2也极易溶于血液和组织中,且为非燃性气体,且发生气栓的危险性最低.CO2气腹可导致心律失常.过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒.由于CO2有导致高碳酸血症的可能性,所以心脏病病人宁可采用N2O气腹.
造成气腹时,通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口,切开皮肤及皮下,提起切口两侧腹壁,用穿刺针（气腹针）通过切口,垂直穿透腹壁进入腹腔.当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时,术者有两次突破感.其他进路是采用切开腹壁,在直视下经过腹膜进入腹腔.任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎.不正确的腹部穿刺和气体充入,可导致出血或气体在腹壁内弥散,以及肠损伤和穿破腹内血管,筋膜或网膜等.
经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气,然后逐渐加大流速至每分钟5~8L,手术时腹内气压应保持在12~15mmHg,既能满足手术的需要,并发症也较少.
3.建立手术操作通道 建立腹腔镜胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”(图44—10),即:①A孔.气腹建立后,从脐孔处切口穿入10~llmm锥鞘,拔出穿刺锥后,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,接通充气导管保持气腹压力,连接摄像和监视系统,观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘.②B孔.右腋中线稍前方肋缘下2~3cm(相当于胆囊底部平面)作5mm的皮肤切口,穿入5~6mm锥鞘,退出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.③C孔.右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm,穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.④D孔.剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作l0mm的皮肤切口,穿入10~11mm锥鞘,套鞘应位于镰状韧带的右侧,取出穿刺锥,经此孔可插入转换器,切割烧灼器,剪刀,钳夹器等.
4.腹腔探查 探查时以脐部为中心,探查时镜身可旋转360度,了解整个腹腔情况,应仔细观察:①腹腔内有无粘连及肿块;②肝脏及脾脏的大小,色泽及质地;③胃十二指肠有无梗阻及溃疡;④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血;⑤胆囊的大小,炎症及粘连情况;⑥胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管,肝总管,胆囊动脉之间的解剖关系;⑦确定能否行胆囊切除手术.
5.切除胆囊 助手用冲洗抽吸管抬起肝,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部.首先应确认胆囊管.确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处,以及胆囊管,胆总管,肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系。
当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5cm处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部钳夹钛夹1枚,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹之间剪断胆囊管.将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊动脉不宜剥离得太干净,只要看清胆囊动脉稍作分离即可,以免血管细,组织少,钳闭不牢固或钛夹脱离.胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断.
处理完胆囊动脉,胆囊管后,提起胆囊颈部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床.分离时小的出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹.顺利分离胆囊困难时,可作逆行分离.分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意,不要用电凝棒灼凝胆囊三角区,以防造成胆管损伤）.然后用生理盐水冲洗胆囊床,吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁.有漏胆汁者应查明原因,采取相应处理.
胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出.取出胆囊应根据胆囊的大小,胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少,在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法.①直接拖出法:适应于小胆囊,胆囊息肉,l0mm以内的单个胆囊结石.经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈,将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内,连套鞘和胆囊一起拖出腹壁.如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔,扩大腹膜或筋膜孔,再拖出胆囊.②缩小胆囊体积后再拖出胆囊:适用于胆囊较大,结石大于l0mm或多发结石者.可用上法将胆囊颈拖出腹壁,剪开胆囊颈吸净胆汁,或由切口伸入取石钳,夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊.
取出胆囊后,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可从C孔引出.
6.解除气腹,缝合戳孔
(1)退出器械,放出CO2气体.腹腔内操作完成后,在腹腔镜的监视下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔镜,以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔,术后引起不适.在退出脐部套管前,应开放套管阀门.尽可能放净腹腔内CO2气体,因为CO2气体存留过多,可刺激膈肌,胆囊床创面,引起病人术后腰背部,肩部不适,疼痛等.
(2)腹壁小切口处理.既要达到闭合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮肤切口闭合十分美观.一般采用下述方法:A,D点切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出胆囊时未扩大切口,各缝合1针,缝合深度应包括皮下组织,筋膜以减少死腔.B,C点切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然将孔道闭合,皮肤切口在无活动性出血,渗血的情况下,勿需缝合,可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口.
正确认识和对待中转手术 腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术.术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举.
腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术:①难以控制的动脉出血;②大量静脉出血难以止血,或使术野显示不清;③发现或疑有胆管损伤;④发现或疑有肠管损伤;⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者;⑥不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者.
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