胃脘疼、大便下血的临床治疗【274期】
黄土汤合理中汤加减医案

　　王某，男，39岁，病案号185193。初诊日期1968年6月12曰。

　　反复发作胃脘疼、大便下血已九年。经各种检查诊断为“胆道感染”、“结肠炎出血”。

　　近症：时有黑便，时有黑紫血，常左腹痛及胃脘疼，晚上心烦，口干思饮，但饮不多，纳尚可，但食不香，时有头晕、乏力，自感四肢发凉，面色萎黄，舌苔白腻，脉细沉。

　　证属饮久生热，伤络血溢，治以温化寒饮，养血清热，与黄土汤合理中汤加减：

　　生地八钱，党参三钱，白术三钱，黄芩三钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，艾叶三钱，川附子二钱，炙甘草二钱，阿胶三钱，伏龙肝二两（煎汤代水）。

　　结果：上药服九剂，腹痛胃脘疼已，便血渐止。（胡希恕医案）

　　按语：

　　前两例都是血虚有热之出血，故治疗补血兼清热而重于清热，本例则不但血虚，而更阳虚饮盛，血虚生热，饮久化热，故呈阴阳寒热交错之虚证，因此治疗以温阳为主，佐以清热为辅。

　　方中伏龙肝，为温性收敛药而有止血的功能，伍以生地、阿胶、艾叶协力止血，佐以甘草、白术、干姜、附子、党参理中祛饮，辅以黄芩清热，故能温中补虚，生血化饮，兼清虚热，使九年便血九剂即能治愈。

　　学习经典

　　《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》：下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

　　各家论述

　　《金匮要略心典》：黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气；阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之阴，又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。

　　《血证论》：方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本；气陷则阳陷，故用附子以振其阳；血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火；而阿胶、熟地又滋其既虚之血。合计此方，乃滋补气血，而兼用清之品以和之，为下血崩中之总方。